头痛的鉴别诊断ppt课件.ppt
头痛诊断&治疗思路,头痛(headache)是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛 (眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上),概念, 颅内痛敏结构受刺激压迫&牵张 头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张收缩&移位 脑神经&颈神经受压损伤化学刺激等,病因&发病机制,问诊,体检,辅助检查,CT & MRI,CSF,EEG,问诊重点：情绪睡眠职业状况, 服药史中 毒史家族史发病急缓, 发作时间性质部位 频度严重程度持续时间缓解& 加重原因先兆症状伴随症状&共存的疾病对日常生活工作&社交的影响,头痛的诊断,头痛发作时减轻&终止症状,病因治疗,对症治疗,预防性治疗(慢性头痛反复发作),去除病因,头痛的治疗,头痛诊断&治疗的思路,如患者的头痛已发生数年, 通常为良性 病因(如偏头痛或紧张性头痛), 尽管急性发作时可伴明显的功能障碍 最重要的是, 确定目前的头痛与以往相似, 还是代表新的疾病,（一）血管性头痛,1.偏头痛型血管性头痛2.非偏头痛型血管性头痛(1)发热性头痛(2)高血压性头痛(3)中毒性头痛(饮酒,咖啡,吸入CO,CO2)(4)脑血管病性头痛(如SAH)(5)其他:过度用脑(主动性脑充血),膀胱直肠过度充盈(加压效应导致脑动脉扩张),贫血,肺气肿,中暑,(二)紧张性头痛(肌肉收缩性头痛),(三)头部神经痛(三叉神经痛,舌咽神经痛,枕大神经痛等) (四)牵引性头痛(疼痛敏感组织压迫牵引) 颅内高压性头痛 颅内低压性头痛,自发性蛛网膜下腔出血(SAH),粟粒样动脉瘤破裂多发生于4060岁, 两性发病率相近动静脉畸形常在1040岁发病, 男女发生率2:1 动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛, 常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重,蛛网膜下腔出血,动静脉畸形病人 癫痫发作 伴轻偏瘫失语&视野缺损等局灶体征 有定位意义 部分病例仅在MRA/DSA检查时发现,蛛网膜下腔出血,老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊误诊 起病较缓慢 头痛脑膜刺激征不明显 意识障碍脑实质损害症状严重 常以精神症状起病,发热头痛&呕吐 癫痫发作: 全身或部分性发作 精神症状: 淡漠欣快烦躁不安视或听幻觉虚构 智能障碍: 定向力记忆力计算力理解力认知力 等减退或丧失 局灶神经组织损害症候: 失语偏盲偏瘫脑神经 核性麻痹&肌张力增高等 颈强脑膜刺激征(+),严重者可有意识障碍, 发生脑疝等,病毒性脑炎共同临床特点,病毒性脑膜炎(Viral Meningitis),夏秋季高发, 儿童多见, 多急性起病 全身中毒症状(发热肌痛食欲减退腹泻& 全身乏力) 脑膜刺激征(头痛呕吐轻度颈强&Kernig征) 病程: 患儿常1w, 成年可持续2w幼儿可出现发热呕吐&皮疹等, 颈强较轻或 缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹,结核性脑膜炎,1. 急性亚急性慢性病程, 常缺乏结核接触史发热头痛呕吐&体重减轻脑实质损害淡漠谵妄昏睡意识模糊癫痫发作癫痫持续状态肢体瘫痪,新型隐球菌脑膜炎,明显的颈强& Kernig征,颅内压增高体征,脑室梗阻-脑积水,其他局灶性体征,蛛网膜粘连-脑神经受损,脊髓受压-脊髓体征,脑实质受损表现,临床表现,2. 神经系统体征,反复发作的一侧&两侧搏动性头痛 临床常见的特发性头痛,概念,偏头痛(Migraine),(1) 遗传: 约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的36倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式,病因&发病机制,病因,家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位3个疾病基因位点:19p13, 1q21, 1q31,1. 有先兆的偏头痛(migraine with aura) -典型偏头痛(classic migraine),国际头痛协会 (2003) 分类,2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura),3. 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,4. 视网膜性偏头痛,5. 偏头痛的合并症,6. 很可能的偏头痛,临床表现,头痛的鉴别要点,大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛 (须除外急性虹膜炎&青光眼的可能) 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕 &双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适,各种头痛的特点: 大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然 偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹 膜炎&青光眼可能) 颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕& 双额部疼痛 紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适,诊断&鉴别诊断,但单凭头痛特点不能确定可靠的病因,1. 诊断, 根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部CTMRIMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊,诊断&鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准,1) 符合下述24项, 发作至少5次以上2) 每次发作持续472h(未经治疗畏光&畏声至少1项5) 无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质 性疾病, 但偏头痛初次发作与该病无密切关系,(1) 无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准,诊断&鉴别诊断,1) 至少有2次下述 2)项发作2) 先兆包括至少以下一条,但无运动障碍: 完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难3) 至少符合以下2条 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆 症状接连出现超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min4) 在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性 偏头痛的第2-4项标准的头痛5) 不归因于其他疾患,(2) 有先兆的(典型)偏头痛诊断标准,国际头痛协会(2003) 诊断标准,诊断&鉴别诊断,偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点,少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点: 反复密集发作 家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:女性45:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min2h 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血 流泪流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(1) 丛集性头痛(cluster headache), 吸氧(100%氧气810L/mim, 1015min) 舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine) 可迅速缓解头痛 泼尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d内消退, 第2w逐渐 减量停药,诊断&鉴别诊断,发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服, 1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型) 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射,(1) 丛集性头痛治疗,诊断&鉴别诊断,(2) 痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia),Tolosa-Hunt综合征 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹 发生于任何年龄, 壮年多见 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂 痛, 伴恶心呕吐, 数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经 麻痹, 表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等 持续数d至数w缓解, 数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效,如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉 畸形慢性硬膜下血肿等 均可有偏头痛样头痛, 部分病例有局限性神经体 征癫痫发作&认知功能障碍 脑CTMRIDSA可显示病变,诊断&鉴别诊断,(3) 血管性头痛,极个别情况, 偏头痛可继发缺血性卒中 偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中 区别,诊断&鉴别诊断,(4) 偏头痛性梗死(migrainous infarction),治疗目的 减轻&终止发作 缓解伴发症状 预防头痛复发 包括发作期治疗&预防性治疗,治疗,1. 发作期治疗,急性偏头痛发作单用止痛剂 对乙酰氨基酚(acetaminophen) 萘普生(naproxen) 布洛芬(ibuprophen) 无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效,治疗, 琥珀酸舒马普坦(sumatriptan, 尤舒)2550mg, p.o & 6mg皮下注射 佐米普坦(zolmitriptan)2.55.0mg, p.o,治疗,副反应-恶心呕吐心悸烦躁焦虑等,1. 发作期治疗,(2) 镇静药： 苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡 麻醉止痛剂如哌替啶100mg, 肌肉注射 妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂, 如哌替啶 100150mg, p.o,治疗,1. 发作期治疗,(3) 麦角类 二氢麦角胺(dihydroergotamine, DHE) 0.250.5mg肌肉&静脉注射 麦角胺(ergotamine) 0.51.0mg, p.o, & 2.0mg舌下&栓剂直肠给药,治疗,副反应-恶心呕吐周围血管收缩 大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死,1. 发作期治疗,恶心是偏头痛突出症状, 也是药物常见副作用 合用止吐剂(如胃复胺10mg 肌肉注射) 严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪,麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂 严重高血压&心脏病患者禁忌,治疗,1. 发作期治疗, 适用于频繁发作, 尤其1次/week以上 严重影响正常生活&工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者,治疗,心得安阿米替林丙戊酸是治疗的支柱,2. 预防性治疗,-受体阻滞剂心得安(propranolol)520mg, 23次/d; 有效率约50%小剂量开始逐渐增加, 以心率不60次/min为限,治疗,副反应: 抑郁低血压不能耐受活动阳痿等禁忌证: 哮喘房室传导阻滞心力衰竭病史,2. 预防性治疗,(2) 抗抑郁药 发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用 阿米替林(amitriptiline) 丙咪嗪(imipramine) 舍曲林(sertraline) 氟西汀(fluoxetine),治疗,阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病,2. 预防性治疗,(3) 抗癫痫药 丙戊酸(valproate)成人400600mg/d, 小剂量开始 逐渐加量, 妊娠时禁忌 卡马西平(carbamazepine) 托吡酯(topiramate),治疗,2. 预防性治疗,(4) 钙通道拮抗剂 普通型&典型偏头痛均有效 氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服, 每晚1次 尼莫地平(nimodipine)2040mg口服, 23次/d 异博定&尼卡地平,治疗,硝苯地平无效,2. 预防性治疗,以往称紧张性头痛(tension headache)&肌收缩性头痛 双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛 临床最常见的慢性头痛, 约占头痛病人的40%,概念,紧张型头痛 (Tension-type headache, TH),可能的病理生理机制 肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血 细胞内外钾离子转运障碍 CNS单胺能递质慢性&间断性功能障碍,病因&发病机制, 典型病例约20岁起病, 患病率随年龄增长 两性均患, 女性多见 特征 几乎每日双枕部非搏动性头痛, 持续性钝痛 如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感沉重感 不伴前驱症状-慢性每日头痛(daily chronic headache),临床表现, 可伴头昏失眠焦虑&抑郁 较频繁发作 头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感,临床表现,紧张型头痛与偏头痛 是代表一个临床疾病谱相对的两极,根据临床表现 排除颈椎病占位性病变&炎症性疾病等 通常可确诊,诊断,1. 不频繁发作紧张型头痛至少发作10次,平均每月发作小于1d(每年小于12d), 符合(2)-(4)标准(2) 头痛持续30min至7d(3) 头痛至少有以下两项特点： 双侧性 压迫和(或)紧束感(非搏动性) 轻或中度 行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4) 具备下列两项 无恶心或呕吐,可有厌食 仅有畏光或畏声(5) 不归因于其他疾患,诊断,2. 频繁发作紧张型头痛 至少有10次发作, 每月发作1d, 12d, 180d) 符合不频繁发作紧张型头痛(2)-(5)标准,诊断,3. 慢性紧张型头痛 3月内平均每月发作15d(每年180d,符合 (2)-(4)标准)(2) 头痛持续数h或更长(3) 头痛至少有以下两项特点： 双侧性 压迫和(或)紧束感(非搏动性) 轻或中度 行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4) 具备下列两项,诊断,注意 发作性紧张型头痛发作10次 慢性紧张型头痛发作时间6个月 均不符合紧张型头痛诊断标准,诊断,本病许多治疗药物与偏头痛相同 急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药 麦角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/d口服,治疗,低颅压性头痛Intracranial Hypotension Headache,低颅压性头痛(intracranial hypotension headache) CSF压力降低(70mmH2O)导致的头痛,概念,多为体位性 常在直立后15min内出现头痛明显加剧 卧位头痛缓解&消失,包括特发性&继发性 特发性病因不明 可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有关 继发性可因多种原因 腰穿头颈部外伤脑室分流术使CSF漏出增多 脱水糖尿病酮症酸中毒尿毒症全身严重感染脑膜 脑炎过度换气&低血压等使CSF生成减少,病因&发病机制,CSF量减少压力降低脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构 如脑膜血管&三叉舌咽迷走等受牵张引起头痛,见于各种年龄 特发性多见于体弱女性, 继发性无明显性别差异 头痛以枕部&额部多见, 呈轻-中度钝痛&搏动样疼痛, 缓慢加重, 常伴恶心呕吐眩晕耳鸣颈僵&视物模糊 头痛与体位有明显关系, 立位出现&加重, 卧位减轻 &消失, 头痛多在变换体位后15min内出现,临床表现,根据体位性头痛典型临床特点 腰穿测脑脊液压力(70mmH2O)可确诊 部份病例放不出CSF(“干性穿刺”) 少数病例CSF细胞数轻度增加, 蛋白质糖氯化物正常,注意与产生体位性头痛的疾病鉴别 脑&脊髓肿瘤 脑室梗阻综合征 寄生虫感染 脑静脉血栓形成 亚急性硬膜下血肿&颈椎病,诊断&鉴别诊断,治疗,1. 病因治疗 如控制感染纠正脱水&糖尿病酮症酸中毒等,2. 对症治疗 卧床休息补液(2 0003 000ml/d) 穿紧身裤&束腹带 适量用镇痛剂 腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水,治疗,3. 药物治疗 苯钾酸钠咖啡因500mg, 皮下&肌肉注射 或加入5001 000ml乳化林格液缓慢静脉滴注,治疗,4. 硬膜外血贴疗法(epidural blood patching) 压迫硬膜囊&阻塞脑脊液漏出口, 迅速缓解头痛, 适于腰穿后头痛&自发性低颅压性头痛 有效率达97%,谢谢！,
