《伤寒学》第二章太阳病辨证论治课件.ppt

,第二章 太阳病辨证论治,第二章 太,概论一、太阳生理：,抗御外邪入侵（人身屏障）调节汗液排泄管理水液代谢（膀胱州都之官）太阳之气又言表气（部位）卫气（功能）,概论一、太阳生理：,太阳之气与下列脏腑相关：,肾-肾阳温煦（肾与膀胱相表里）胃-胃中津气滋养肺-肺气宣发与敷布。足太阳膀胱经循行部位：起于目内目此，上头行项，夹脊，行人身之背。,太阳之气与下列脏腑相关： 肾-肾阳温煦（肾与膀胱相表里）,伤寒学第二章太阳病辨证论治课件,伤寒学第二章太阳病辨证论治课件,分类：,太阳中风-表虚证，桂枝汤证太阳伤寒-表实证，麻黄汤证太阳温病,分类：太阳中风-表虚证，桂枝汤证,四、太阳病治则,本证： 中风表虚证-解肌祛风，调和营卫 伤寒表实证-辛温发汗，宣肺平喘 太阳温病-辛凉解表兼证-主治方加减变证-随证治之疑似证-注意鉴别,四、太阳病治则 本证：,五、太阳病转归,病愈-治疗得当，正复邪退传经-正退邪盛，病情发展 伤阳寒化传三阴 伤阴热化传阳明、少阳变证-治不如法，失治误治,五、太阳病转归病愈-治疗得当，正复邪退,第一节 太阳病辨证纲要,一.太阳病提纲 (原文1/P21),太阳病,病因：风寒袭表,脉：浮-正气抗邪于外，气血充盈于表 （定位）,证 头项强痛-经气郁遏不舒（定位） 恶寒-风寒外束，表气被遏（定性）,第一节 太阳病辨证纲要一.太阳病提纲 (原文1/P2,释疑：,1.为何未提发热？省文。发热是正气抗邪的反应，与脉浮机理一致。或未发热。恶寒与发热相比，恶寒更为重要，后人云“有一分恶寒，必有一分表证”恶寒起病即见，发热出现较迟。,释疑： 1.为何未提发热？,2.二证一脉，最能揭示太阳病本质：风寒袭表，经气不利，正邪交争，营卫失调，最具诊断意义，故列为太阳病提纲证。3.必须是这组脉证同时出现。任何一个症状单独出现不一定是表证。,2.二证一脉，最能揭示太阳病本质：风寒袭表，经气不利，正邪交,二、太阳病分类,太阳中风证脉证提纲。 (原文2/P22 ),太阳病中风证,病因：风寒袭表,证,发热-气血外达，正邪相争 汗出-卫外不固，营阴失守 恶风-汗出肌疏，不胜风寒,脉 (浮)缓:肌腠被伤，经气外泄，营阴不足,二、太阳病分类 太阳中风证脉证提纲。 (原文2/P22 ),释疑：,“太阳病”有二种含义：太阳病脉证；病因概念-感受风寒之邪。为省文笔法。本条所列脉证，以汗出最重要。,释疑： “太阳病”有二种含义：太阳病脉证；病因概念-感受风寒,病理性汗出，不能与使用发汗药引起的汗出相提并论。病理特点：感受风寒，卫气受伤，营阴失守临床特点：初起即见发热，但体温不高，怕冷不甚而恶风，汗自出。,伤寒学第二章太阳病辨证论治课件,太阳伤寒证主要脉证 (原文3/P23),太阳伤寒证,病因：寒邪袭表,证,发热 体质较强者，恶寒与发热并见 体质较弱者，先恶寒后发热必恶寒-不论发热与否，必先见恶寒- 卫阳被遏 体痛-寒邪外束，经脉受阻，运行不畅 呕逆-毛窍壅滞，卫气不通，胃气上逆,脉：阴阳俱紧 寒邪束表，肌腠收缩，寸尺两部 脉来绷急,太阳伤寒证主要脉证 (原文3/P23)太阳伤寒证病因：寒邪,释疑:,原文2.3.6条均不提“太阳之为病.”，而提“太阳病名为” 第1条为提纲证，2.3.6条为太阳病分类。凡见脉紧必无汗，故汗不出当为太阳表实证的辨证要点。临床特点：发热较迟，体温较高，恶寒亦甚，皮肤干热。病理特点：风寒袭表，腠理致密，卫阳被遏，营阴郁滞,释疑:,太阳温病的脉证提纲及误治后变证 (原文6/P24),病证,病因,脉证特点,治则,后果,中风伤寒,风寒,发热恶寒口不渴,汗出脉浮缓,无汗脉浮紧,解肌祛风,辛温发汗,伤阳,温病,温热,发热不恶寒口渴,脉浮数,辛凉解表,伤阴,太阳温病的脉证提纲及误治后变证 (原文6/P24)病证 病,误治后变证：,误汗（病位在心肺）,身灼热-津伤热盛 脉阴阳俱浮-热邪充斥于表，气血外应 自汗出-热盛迫津外泄 身重-热伤津气 多眠睡-热扰心神 鼻息必鼾-邪热上壅，肺窍不利 语言难出-心神被扰（心主言，舌为苗窍）,误治后变证： 误汗 身灼热-津伤热盛,误下（病位在肾）,小便不利-热夺阴液，化源枯竭直视-热盛阴伤动风失溲-热扰神明（二便自遗）,误下小便不利-热夺阴液，化源枯竭,误火（病位在肝）,微发黄色-火热之邪加于温热， 熏灼肝胆，胆汁外泄剧则如惊痫、时瘛疭，若火熏之 -热动肝风，水不涵木。,一逆尚引日：一次误治，尚有图治之机，再逆促命期：再次误治，促其寿命夭亡。,误火微发黄色-火热之邪加于温热，一逆尚引日：一次误治，,三、辨病发于阳与病发于阴,辨外感病阴阳两大证型及愈期的判断 （原文7/P26） 病发于阳：发热恶寒-阳经受病，愈期-七日病发于阴：无热恶寒-阴经受病，愈期-六日,三、辨病发于阳与病发于阴 辨外感病阴阳两大证型及愈期的,发热恶寒-正气能与邪气相争-亢奋状态 太阳病-发热恶寒 阳明病-但热不寒 少阳病-往来寒热 无热恶寒-正气无力与邪气相争-抑制状态 太阴病-脾虚寒湿 少阴病-心肾阳虚 厥阴病-虚寒致厥,发于阳（阳证）,正盛邪实祛邪为主,发于阴（阴证）,阳虚阴盛扶正为先,发热恶寒-正气能与邪气相争-亢奋状态发于阳（阳证） 正盛,释疑：,关于“阳数七，阴数六”出于伏羲氏河图生成数 顺序说：“七”为第一，“六”为第二，发于阳的先愈，发于阴的后愈 季节说 ：七和六是指代春夏和秋冬,释疑：关于“阳数七，阴数六”,四、辨太阳病传变与否,（原文4/P27）依据脉证，判断太阳病传与不传 历代有不同说法认为颇欲吐是少阳主证、躁烦是阳明主证-病传少阳、阳明欲吐与躁烦看成阳明热证-邪传阳明欲吐不吐与躁动不安为少阴阴寒极盛-邪传少阴欲知是否传变，则需以脉证为依据,四、辨太阳病传变与否 （原文4/P27）依据脉证，判断太阳病,（原文5/P27）承上条，再论太阳病不传变,伤寒有一日传变者伤寒亦有二三日不传者不拘于发病日数的多寡，以脉证为依据。,（原文5/P27）承上条，再论太阳病不传变 伤寒有一日传变,太阳病有自愈之机及预防传经之法（原文8/P28）,“七日以上自愈者，以行其经尽故也”？ 与第7条“发于阳者，七日愈”说法一脉相承 太阳病为阳病，当在阳数之期愈。在愈前的第6 日，当太阳之期已过，邪气已衰，故为病愈。,太阳病有自愈之机及预防传经之法（原文8/P28） “七日以上,文中仅举出头痛一证，临床当与发热恶寒项强脉浮等证合参 太阳病病情若有向里发展之势，可先安未受邪之地。针足阳明经穴，疏通经气，振奋胃阳，扶正却邪，防止传经之变。,文中仅举出头痛一证，临床当与发热恶寒项强脉浮等证合参,预测太阳病邪解后病愈日期 （原文10/P29 ）,太阳病余邪未清，或正气未复，不必再药只需休息调养，待正渐复，邪渐去，便可全愈十二日，为约略之词，不可拘泥,预测太阳病邪解后病愈日期 （原文10/P29 ）太阳病余邪,第二节 太阳病本证,一、中风表虚证（一）桂枝汤证 原文12/P30 分析：论述了桂枝汤证的主要症状与基本病机及伤寒论第一方桂枝汤。,第二节 太阳病本证 一、中风表虚证,太阳中风（包括1、2条脉证）,脉,阳浮-轻取浮阴弱-重按弱,病机,阳浮：热自发-卫强，抗邪于外而发热 阴弱：汗自出-营弱，不能内守而汗出。,主证,嗇嗇恶寒-汗出窍开，遇寒则恶淅淅恶风-自汗营弱，遇风则恶翕翕发热-正气抗邪，体温不高,辅证,鼻鸣-肺气不利而鼻塞干呕-胃气不降,治疗,桂枝汤-调和营卫，解肌祛风,太阳中风（包括1、2条脉证） 脉 阳浮-轻取浮病机 阳浮：热,服法：, 药后啜粥 温覆微汗 获效停服 未效守方 药后禁口,服法：,进一步讨论桂枝汤证的主证（原文13/P14）,太阳病-泛指一切表证头痛、发热、恶风-表证共有证象汗出-为桂枝汤独具之证。,进一步讨论桂枝汤证的主证（原文13/P14） 太阳病-,补述太阳中风的病因病机及证治（原文95/34）,太阳病,证-发热汗出病机 营弱 卫强病因-风邪偏盛治疗-桂枝汤-解肌祛风，调和营卫,卫气浮盛于外营阴不能内守,汗出,补述太阳中风的病因病机及证治（原文95/34）太阳病证-发,太阳中风证，邪气较重，当针药并用的治法（原文24/P34）,反烦不解者-邪气较重，初服桂枝汤，正气得药力之助，正邪搏击治-针药并用。,太阳中风证，邪气较重，当针药并用的治法（原文24/P34）反,太阳病脉象浮弱者，宜用桂枝汤（原文42/P34）,太阳病,证：外证未解-头痛发热恶风寒等证犹在,脉,浮弱,浮缓-阳浮而阴弱浮弱-体弱不任峻汗,治 ： 当以汗解-解肌祛风方： 宜桂枝汤,太阳病脉象浮弱者，宜用桂枝汤（原文42/P34）太阳病证：,太阳病宜汗忌下的治疗原则 （原文44/P34 ）,表里同病 先表后里 表里同治，不可单用攻下法,太阳病宜汗忌下的治疗原则 （原文44/P34 ）表里同病,太阳病汗下后，病仍在表，未成变证，仍当解表 （原文45条/P34）,太阳病,误治,先发汗不解-汗不如法,而复下之-误用攻下,目前情况 ： 脉浮，病不愈原因： 浮为在外，而反下之，故令不愈诊断： 今脉浮，故在外-表证仍在,治疗-当须解外-宜桂枝汤（轻汗）,太阳病汗下后，病仍在表，未成变证，仍当解表 （原文45条/P,太阳病误下后，其气上冲的治法 （原文15/P34）,太阳病,误治-下转归,其气上冲-正未伤，抗邪于外，表证仍在-桂枝汤若不上冲-正已伤，外邪内陷，变生他病-不可与桂枝汤,太阳病误下后，其气上冲的治法 （原文15/P34）太阳病,太阳伤寒发汗后，余邪未尽仍宜汗解的治法 (原文57/34),病人,原发病-太阳伤寒证治疗经过-发汗已解 服麻黄汤 伤寒 脉证已愈目前表现-半日许复烦 余邪未尽，移时复发 汗出肌疏，复感风寒 脉浮数-发热使然 治疗-可更发汗-再次发汗，但改变其手段 方-宜桂枝汤-轻汗,太阳伤寒发汗后，余邪未尽仍宜汗解的治法 (原文57/34),病常自汗出的病理和治疗 (原文53/P37),病人,证-常自汗出 因-营气自和，卫气不谐-即营卫失调 治-使营卫协调-宜桂枝汤,病常自汗出的病理和治疗 (原文53/P37)病人 证,时发热自汗出的病理和证治 (原文54/P37),病人,证 脏无他病-在内之脏腑无病 时发热、自汗出而不愈-病系在外 因:卫气不和-营卫不协调 治:先其时发汗-在发热自汗出之前-服药 方:宜桂枝汤,时发热自汗出的病理和证治 (原文54/P37)病人 证,主症,病理,病证特点,病机区别,53条,54条,自汗,营卫不和，关键在卫气,常自汗出，无他症,时发热自汗出,卫气虚弱不能固外（开而不阖）,卫虚，发散阳热功能降低阳郁肌表（阖而不开）,主症病理病证特点病机区别53条54条自汗营卫不和，关键在卫气,卫阳不足自汗症，服药有二种情况：,无发热，但常自汗出者： 表阳虚不能外固-温复卫阳，其汗自止（不拘时）时发热，自汗出者 卫阳虚郁，郁久生热，营阴受迫-应在未发热之前服桂枝汤-温通卫阳，其汗自止。,卫阳不足自汗症，服药有二种情况： 无发热，但常自汗出者：,桂枝汤的服法：,用于卫阳不足的自汗，在于扶正，无须喝热粥以助汗用于太阳中风证，宜喝热粥助胃气，发汗祛邪,桂枝汤的服法：用于卫阳不足的自汗，在于扶正，无须喝热粥以助汗,桂枝汤调营卫-调气血-调阴阳（适应证共13条）,1太阳中风证2表证或汗或下，而外证未解，需再汗者3太阳病，六七日不大便，小便清者4杂病中，脏无他病，常自汗出，或时发热汗出者。5霍乱病里和而表未解，身痛不休者,桂枝汤调营卫-调气血-调阴阳（适应证共13条）,（二）桂枝汤禁例,湿热、阳热、脓毒内伏者（17、19）伤寒表实证（16）若其人气不上冲者（15）,（二）桂枝汤禁例,（三）桂枝汤证兼证,1桂枝加葛根汤证太阳中风兼经气不舒的证治(原文14/P39),太阳病,因： 风寒之邪侵入太阳经输 证： 项背强几几（体征）-邪犯经输 津液受阻， 经脉失养 反汗出-经气受阻，无般无汗， 今有汗，故言“反” 恶风-腠理开，毛窍松治：桂枝加葛根汤-解肌祛风兼通经脉之津气,（三）桂枝汤证兼证 1桂枝加葛根汤证太阳病 因：,2桂枝加厚朴杏子汤证 (原文43/P41),太阳病,误治-下之 证-表未解，微喘-外邪迫肺 治-桂枝加厚朴杏子汤主之 解肌祛风，降逆平喘。,2桂枝加厚朴杏子汤证 (原文43/P41)太阳病 误,外感风寒引发宿疾喘息的证治 (原文18/P42),喘家患太阳病,喘家-素有喘疾作桂枝汤-解肌祛风以治新感加厚朴杏子佳-降气宣喘,外感风寒引发宿疾喘息的证治 (原文18/P42)喘家患太阳,3桂枝加附子汤证(原文20/P44),太阳病兼阳虚漏汗的证治,太阳病,因：发汗-汗不如法，太过,证,遂漏不止-卫阳受伤，营阴渗泄恶风-卫伤，表邪未解小便难（量少不畅）-汗多于外，阴亏于内 四肢微急（轻度拘急） 难以屈伸,阳虚不能温煦阴伤失于濡养,治：桂枝加附子汤-扶阳解表。,3桂枝加附子汤证(原文20/P44)太阳病兼阳虚漏汗的证,4桂枝去芍药汤证(原文21/P46),太阳病误下致表邪不解兼胸阳不振的证治,太阳病（原发病）,病因：误下,脉：促-表邪内陷，郁而不伸，正邪相争,证,表证仍在-恶寒发热汗出或无汗胸满（胸闷不适）-邪陷胸中 胸阳被遏,治：桂枝去芍药汤-解肌祛风，宣通阳气,4桂枝去芍药汤证(原文21/P46)太阳病误下致表邪不解,5.桂枝去芍药加附子汤证(原文22/P47),太阳病误下，胸阳受损表邪未解的证治,太阳病,病因：误下,证（体质较弱者）,脉微-阳虚较甚，无力鼓动血脉恶寒甚-表证未罢，加之阳虚胸满-胸阳不足，外邪欲陷 正邪相争表证仍在-头项强痛等,治：桂枝去芍药加附子汤-解肌祛风 温经复阳,5.桂枝去芍药加附子汤证(原文22/P47)太阳病误下，,6桂枝新加汤证(原文62/P49),汗后气营不足身痛的证治,病人,病因：发汗后-汗不如法，大汗伤津证：身疼痛-营气不足，筋脉失养脉：沉迟-里气内虚，营血不足治：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,6桂枝新加汤证(原文62/P49)汗后气营不足身痛的证治,练习一 (单选题),练习一 (单选题),（一） A1型题1以下哪项不属于太阳病提纲： A头痛 B.恶寒 C.项强 D.脉浮 E.身体痛2.以下哪项不属于太阳中风脉证提纲: A.恶风 B.发热 C.汗出 D.脉缓 E.头痛3.以下哪项不属于太阳伤寒证必见之证: A.发热 B.恶寒 C.体痛 D.呕逆 E.脉紧4.太阳中风之“脉缓”是指： A.怠慢迟缓 B.脉沉弱 C.松驰 D.柔缓而不紧急 E.脉细弱,（一） A1型题,5.“辨病发于阳与病发于阴”之“阴阳”指： A.表证与里证 B.三阴证与三阳证 C.实证与虚证 D.新病与痼疾 E.寒证与热证6太阳中风证发热的特点是： A蒸蒸发热 B.翕翕发热 C.时发热 D.或已发热，或未发热 E.往来寒热7桂枝汤服法中，“后服小促其间”适用于： A一服后汗不出者 B.更服后又不汗者 C.服一剂尽病证犹在者 D.病重者 E.一服汗出病差,5.“辨病发于阳与病发于阴”之“阴阳”指：,8以下哪项不是桂枝汤的适应证： A太阳病下之后，其气上冲者 B. 脏无他病，时发热，自汗出者 C.脉浮紧，发热汗不出者 D.伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者 E.外证未解，脉浮弱者9太阳病，发热汗出的主要病机是： A荣弱卫强 B.卫弱荣强 C.风性疏泄 D.热迫津泄 E.卫表不固10太阳病初服桂枝汤“反烦不解”的病机是： A表邪内陷 B.邪热内扰 C.正虚邪扰 D.正邪搏击 E.阳郁不解,8以下哪项不是桂枝汤的适应证：,11“太阳病,外证未解,脉浮弱者”的处理方法是： A.当以扶正,以小建中汤 B.当以汗解,宜桂枝汤 C.当以温阳,宜附子汤 D.当表里双解宜桂枝人参汤 E.当表里双解,宜麻黄附子甘草汤12“太阳病,下之后,其气上冲者”,可与： A.麻黄汤 B.桂枝汤 C.桂枝加桂汤 D.苓桂甘枣汤 E.柴胡加龙牡汤13“伤寒发汗已, 半日许复烦,脉浮数者”,处理原则是： A.宜辛凉解表 B.可更发汗 C.宜清泻里热 D.宜解表清热 E.宜育阴清热,11“太阳病,外证未解,脉浮弱者”的处理方法是：,14“病常自汗出者”的处理原则是： A止汗 B.发汗 C.固表 D.解表 E.收敛15桂枝加葛根汤的煎服法以下哪项是错误的： A.啜热粥 B.温覆取汗 C.如桂枝汤将息 D.如桂枝汤禁忌 E.先煮麻黄,去上沫16关于桂枝加附子汤证的病机,以下哪项是错误的： A表证未除 B.阳气虚弱 C.阴亦不足 D.寒凝筋脉 E. 筋脉失养,14“病常自汗出者”的处理原则是：,17桂枝加附子汤证之阴阳俱虚,仲景之法是： A.阴阳双补 B.扶阳以固阴 C.健中调阴阳 D.温肾以固本 E.解表以护正18桂枝去芍药汤，去芍药的理由是： A因阴液未伤 B.因无腹痛 C.芍药阴柔,有碍宣通阳气 D. 更利于解表 E.无需调和营卫19“若微寒，桂枝去芍药加附子汤主之”之“微寒”指： A轻微恶寒 B.指头寒 C.脉微恶寒 D. 胸微恶寒 E.脉微弱20以下哪项不是桂枝新加汤证的辨证要点： A.身疼痛 B.脉沉迟 C.恶风寒 D.发热 E.无汗,17桂枝加附子汤证之阴阳俱虚,仲景之法是：,二、伤寒表实证,（一） 麻黄汤证论太阳伤寒的主要证候与治疗,二、伤寒表实证（一） 麻黄汤证,太阳病（伤寒）,病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞,脉：浮紧（参考原文1、3）,证（八证）,头痛-经脉运行不畅 发热-卫阳被遏，正邪相争 身疼腰痛，骨节疼痛-卫阳不展 营阴郁滞 恶风-理同上 无汗-腠理闭塞 喘-肺气不宣,治：麻黄汤-辛温发汗，宣肺平喘,太阳病（伤寒）病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞脉：浮紧（参,患太阳病多日，可能出现的三种转归 (原文37/P54),患太阳病三种转归,欲愈,脉浮细-脉趋缓和，外邪已去 嗜卧 表病初愈，正气未全复 精神疲倦。 处理 令其静卧，注意观察， 以待正气恢复,传少阳,胸满胁痛-邪传少阳，经气不利 处理-与小柴胡汤和解少阳,表实证仍在,脉但浮-表实证未发生变化 处理-仍与麻黄汤解表。,患太阳病多日，可能出现的三种转归患太阳病三种转归 欲愈,补述伤寒的证治及服麻黄汤后可能出现的反应 (原文46/P54),太阳病,初发病,脉：浮紧证：无汗、发热身痛病程：八九日，表证仍在治：当汗-麻黄汤主之,服药后反应及机转,服药已微除-病必减轻 目瞑、发烦 正邪交争 心烦眼花 必衄，衄乃解 阳郁化热 热伤血络,轻者,重者,补述伤寒的证治及服麻黄汤后可能出现的反应 (原文46/P5,太阳伤寒可自衄作解 (原文47/P54 ),47条与46条比较：同点： 机理-太阳伤寒证得衄而解异点： 一为服麻黄汤的后果（有施加因素） 一是失治的后果（无施加因素）,太阳伤寒可自衄作解 (原文47/P54 ) 47条与46条比,伤寒失汗致衄，乃须汗解 （原文55/P54）,伤寒,脉：浮紧-表实证证（补）：恶寒发热、头痛无汗。失治：不发汗，邪无出路转化：因致衄-邪郁化热，络脉受损 表证未解治：麻黄汤,伤寒失汗致衄，乃须汗解 （原文55/P54）伤寒 脉：浮,比较：,三条均有太阳伤寒表实证46条：汗-衄-解47条：未汗-衄-解55条：衄-再汗-解 总之，血汗同源，汗不解，衄乃解,比较：三条均有太阳伤寒表实证,麻黄汤的灵活运用 （原文51、52/P56）,太阳表实证，脉浮或浮数者可发汗 比较：两条均以脉代证 51条-以脉代证，属借代笔法 52条-述可见脉象,麻黄汤的灵活运用 （原文51、52/P56）太阳表实证，脉,（二）汗法禁例,阴阳气血虚、阳亢火旺、风热外感者理由：（1） 发汗的机理（要素） 阳加于阴谓之汗阴阳 血汗同源，气血互根-气血发汗一定会损伤阴阳、气血，故诸虚者不可用。（2） 麻黄汤的性味 辛温能助热，故火旺阳亢，风热外感者不可用。,（二）汗法禁例 阴阳气血虚、阳亢火旺、风热外感者,虚人外感不可发汗，应如何治疗？,（1）后世医家多主张保护正气的基础上，创立扶正解表之法。如孙思邈的滋阴发汗，张景岳的助阳发汗，李东垣的益气发汗。（2）非不可发汗，是不可辛温峻汗，如麻黄汤、大青龙汤。但桂枝汤及桂二越婢一汤之小汗还是可以选用的。,虚人外感不可发汗，应如何治疗？（1）后世医家多主张保护正,（三）麻黄汤证兼证,1.葛根汤证 (原文31/P59)太阳伤寒兼经输不利的证治,太阳病,证 项背强几几-邪入经输，经气不利 筋脉失养 无汗恶风-风寒外束，腠理郁闭治：葛根汤（桂枝汤加葛根、麻黄）,（三）麻黄汤证兼证 1.葛根汤证 (原文31/P59)太阳病,葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较:,同点： 项背强几几异点: 桂枝加葛根汤证-表虚-有汗（无麻黄) 葛根汤证-表实-无汗（有麻黄）,葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较:同点：,2.大青龙汤证(原文38/P61 ),太阳伤寒兼里热的证治及大青龙汤的禁例,太阳中风,脉：浮紧-太阳伤寒脉象证：发热恶寒身痛无汗-寒邪束表 正邪交争 烦躁-邪入阳明，化热化燥- （里热）治：大青龙汤-解表寒，清里热禁例：脉微弱，汗出恶风-表里俱虚误治变证：厥逆，筋惕肉 亡阳伤阴救治：真武汤（补）,表里俱实,（表寒）,2.大青龙汤证(原文38/P61 ) 太阳伤寒兼里热的证治及,论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治法 (原文39/P62),若感邪较重，正邪交争剧烈-脉紧身疼痛（38条）若感邪较轻，正邪交争较缓-脉缓身沉重（39条）病偏于表，阳气尚能暂通-身重乍有轻时。,论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治法 (原文39/P62)若,身重少阴病 气血虚衰， 阴寒内盛大青龙汤证 汗不得出 寒郁气滞 内热相扰烦躁少阴病 阳衰阴盛， 虚阳上扰大青龙汤证 太阳伤寒 兼内热,身重无休止之时，伴阴寒内盛之证,身重乍有轻时，伴表实兼内热之象,伴无热、恶寒、脉微、肢厥、下利清谷之证；,伴恶寒发热无汗 表实证。,身重身重无休止之时，身重乍有轻时，伴表实兼内热之象伴无热、恶,3小青龙汤证太阳伤寒兼水饮内停的证治 (原文40/P64),伤寒（广义）,病因,外因寒邪束表 ；内因-心下有水气,脉（补）：多弦紧,干呕-水饮犯胃，胃气上逆 发热-表寒未解，正邪相争 咳嗽-水饮射肺，肺气上逆,或有证,渴-水停不化 利-土制不水，偏渗大肠 噎-水饮阻碍胸部气机 小便不利-水蓄下焦，气化失职 喘-寒邪外束，水饮犯肺,主证,治：小青龙汤-解表寒，温里饮,3小青龙汤证太阳伤寒兼水饮内停的证治 (原文40/P6,与大青龙汤证鉴别：,大青龙汤证表寒里热-以烦躁为特点-解表兼清里热小青龙汤证表寒里饮-以喘咳干呕为特点-解表兼温化水饮。,与大青龙汤证鉴别：,补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现 （原文41/P65）,伤寒,内因：心下素有停饮 原有证：咳嗽、微喘-水饮射肺，肺气上逆 发热-表邪未解，正邪相争 不渴-内有饮邪,治疗：小青龙汤主之 药后反应：渴-发汗之后，温化之余 上焦津液一时不足 机转-寒去欲解-水寒去，而病欲愈。,补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现 （,三、表郁轻证,桂枝汤证（邪轻体弱）,桂麻各半汤（各取1/3量）,桂枝二麻黄一汤证,麻黄汤证（邪轻体强）,桂枝二越婢一汤证,大青龙汤证（邪重体强）,三、表郁轻证桂枝汤证桂麻各半汤（各取1/3量） 桂枝二麻黄,（一）桂枝麻黄各半汤证,太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的证治 （原文23/P68）,（一）桂枝麻黄各半汤证太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的,太阳病,病程：八九日 证候：如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发 其人不呕-未传少阳 清便欲自可-未传阳明,转归： 欲愈：脉微缓-邪退正复 恶化；脉微-少阴里虚 恶寒-太阳表虚,表未解： 证：面色反有热色，身痒-阳气怫郁不能发泄 治：桂麻各半汤（各取1/3量）-和营疏卫 小发其汗,阴阳两虚，禁汗吐下,太阳病 病程：八九日转归： 表未解：阴阳两,（二）桂枝二麻黄一汤证,服桂枝汤大汗出后两种不同转归与治疗（原文25/P70）,服桂枝汤后,脉洪大-阳气浮盛 ，正邪交争-表证仍在,治疗：与桂枝汤,若形似疟-发热、恶寒、无汗 一日再发-邪微病轻 治疗：宜桂枝二麻黄一汤（微发其汗）,（二）桂枝二麻黄一汤证服桂枝汤大汗出后两种不同转归与治疗（原,（三） 桂枝二越婢一汤证,太阳表郁内热轻证的证治和禁治 （原文27/P23）,太阳病,证 发热恶寒，热多寒少-表郁轻证 心烦口渴，脉浮大或浮洪-里热 （补）,治-桂枝二越婢一汤-表里双解,禁治-脉微弱者，此无阳也-不可发汗,（三） 桂枝二越婢一汤证太阳表郁内热轻证的证治和禁治 太阳,与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别：,表证不同： 一为太阳伤寒，一为太阳中风 咳喘病机有异： 一为水饮犯肺，一为肺寒气逆,与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别：表证不同：,表郁轻证比较：,桂麻各半汤证 桂二麻一汤证桂二越婢一汤证,病机,表 郁 邪 微,表郁较重表郁较轻表郁及兼里热,证候,发 热 恶 寒，热 多 寒 少,一日二三度发一日再发兼里热烦渴,治法,辛 温 微 汗,小汗微汗兼清郁热,表郁轻证比较： 桂麻各半汤证 病机表 郁 邪 微表郁较重证候,发汗：,取汗-桂枝汤（微微出汗） 小汗-桂麻各半汤 微汗-桂二麻一汤 峻汗-麻黄汤 发汗兼清里热 里热重-重用石膏，大青龙汤 里热轻-少量石膏，桂枝二越婢一汤,发汗：,第三节 太阳病变证,一、变证治则及辨证要点,第三节 太阳病变证一、变证治则及辨证要点,（一）变证治则 （原文16上/P75）,太阳病,病程-三日辨治经过 已发汗 若吐若下若温针决诊：坏病 治则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”,仍不解。,（一）变证治则 （原文16上/P75） 太阳病病程-三日,（二）辨寒热真假 （原文11/P76）,病人,真寒假热-身大热，反欲得衣- 热在皮肤，寒在骨真热假寒-身大寒，反不欲得衣- 寒在皮肤，热在骨。,（二）辨寒热真假 （原文11/P76）病人真寒假热-身大,附：寒热真假辨别参考表,真寒假热（阴极似阳） 望诊：舌淡，苔黑滑润；两颧色红如妆，不红则白中带青；时烦，状若阳证，但精神萎顿。 闻诊：语声细微，气息低弱；无秽恶气味，大便不臭。 问诊：口不渴，或喜热饮，量不多；身大热反欲得衣，喜近火炉；小便清长，大便自利或便秘；若咽痛，但不红肿。 切诊：脉虽浮数，按之无力；或细微欲绝；腹部按之不蒸手，初按似热，久按则不觉热。,附：寒热真假辨别参考表真寒假热（阴极似阳）,真热假寒（阳极似阴） 望诊：舌苔白质糙，或舌绛刺裂。面色虽灰滞，但目张炯炯有神。神情昏昏，状若阴证，但或时烦躁，扬手顿足，谵语。 闻诊：语气扬厉，气粗息壮；热气臭秽喷人，大便臭秽。 问诊：口渴喜冷；身大寒反不欲得衣；小便赤涩，大便燥结，或稀粪旁流，肛门有灼热感。 切诊：虽沉有力，浮取紧数，沉取坚实。四肢虽冷，胸腹热而蒸手。,真热假寒（阳极似阴）,太阳病误吐而致胃气耗伤的变证（原文120/P77 ）,太阳病,当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争,现证,自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度 不恶寒发热-表证已解； 关脉 细-阴液不足 数-脾胃虚阳躁动,吐后中阳损伤邪陷中焦,两种情形,一二日误吐 饥而不欲饮食 胃伤不重，尚有食欲,三四日误吐 朝食暮吐-不能腐熟水谷 欲食冷食-阳虚躁动 不喜糜粥-不能纳食化谷。,胃伤较重,太阳病误吐而致胃气耗伤的变证（原文120/P77 ）太阳病,讨论胃虚呕吐证（原文122/P77）,脉数,虚证,因机：误汗，过汗-胃中虚寒，胃气上逆 证 呕吐（清冷）-胃寒气逆 不思饮食-胃中虚冷，纳化不佳 脉：数无力-胃中虚阳躁动-数为客热,实证,因机：胃热亢盛，机能亢奋 证：消谷引食-胃热亢盛 脉：数有力-胃中实热,讨论胃虚呕吐证（原文122/P77） 脉数 虚证 因机：误汗,（三）辨虚证实证 （原文70/P79）,太阳病，发汗后,虚证,恶寒甚，不发热 汗后伤阳 阳气大虚，机体失温 治则-温阳益气 方药-根据三阴证而选,实证,不恶寒但热，必烦、便秘-汗后阴伤 邪从燥化，内结阳明之腑 治疗：当和胃气-通腑泻热，顺承胃气 方药：调胃承气汤,（三）辨虚证实证 （原文70/P79）太阳病，发汗后 虚证,下后复汗，表里阴阳俱虚的脉证 （原文60/P79）,太阳病,因机 先攻下-阴亏里虚 后发汗-阳气外耗 微-阳虚推动无力 细-阴虚脉道不充 振寒-筋脉失温，身乏自持 恶寒-阳气亏虚，机体不得温煦治法：温阳和阴方药：以茯苓四逆汤化裁。,内外俱虚,证,脉,下后复汗，表里阴阳俱虚的脉证 （原文60/P79）太阳病因,重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证治 （原文75/P80）,病人,望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故喜按闻诊：教试令咳而不咳 心肾不足 耳窍失养决诊：耳聋无闻原因：重发汗，虚故也-虚证耳聋转机：饮水多必喘 以水灌之亦喘,形寒饮冷伤肺，肺虚气逆,重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证治 （原文75/P80）病人,（四）表里先后治则 （ 原文90/P81 ）,表里同病表证为急为重-先表后里为顺 若先里后表为逆里证为重为急-先里后表为顺 若先表后里为逆。,（四）表里先后治则 （ 原文90/P81 ）表里同病,根据小便清否辨表里证治 （原文56/P82）,伤寒,不大便六七日-燥实内结，腑气不通头痛-浊热上扰（以前额为甚）发热（蒸蒸发热）-里热蒸腾小便黄赤-热郁于里诊断：阳明里证,根据小便清否辨表里证治 （原文56/P82）伤寒,证（二）不大便六七日（腹无所苦）-肺气不宣 腑气不降头痛-邪郁太阳经络（头痛连项）发热（翕翕发热）-邪正相争小便清-无里热诊断：病在表，治：宜桂枝汤转归：头痛者必衄 -邪郁，损伤阳络,续前,证（二）续前,（五）标本缓急治则 （原文91/P83 ）,伤寒患者,误治：医下之证：下利清谷不止-脾肾阳衰，阴寒内盛 身体疼痛-表证未解。病机：表证不解，真阳大伤治疗：急当救里（回阳救逆）-四逆汤药后：清便自调（利止）-里阳已复 身疼痛-表证仍在病机：里阳已复，表证独在治疗：急当救表（解肌祛风）方药：桂枝汤,（五）标本缓急治则 （原文91/P83 ）伤寒患者 误治：医,表里同病，舍证从脉 （原文92/P84）,病人,证：发热头痛-风寒束表脉反沉-少阴阳虚，证属表里同病。治疗经过：与表里双解-不差 目前情况：身体疼痛-表证不除 下利清谷-里虚较急 治疗：当救其里-四逆汤-回阳救逆。,表里同病，舍证从脉 （原文92/P84）病人 证：发热头痛,二、热证,(一） 栀子豉汤类证,二、热证(一） 栀子豉汤类证,太阳病,病因：误汗吐下，正虚邪陷,变证,较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈 较重者：反复颠倒-卧起不安 心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔，气机不畅,兼证,治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦,兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤 兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤 兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤 兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干姜汤,禁例：旧微溏者禁之-脾胃（肾）虚寒者不宜,太阳病 病因：误汗吐下，正虚邪陷变证 较轻者：虚烦不得眠-,鉴别：虚烦： 无形之邪热内扰胸膈。心烦不眠，微热实烦： 阳明腑实内结致烦。腹满不大便，谵语、潮热阴烦： 虚寒危证。无热恶寒，神情淡漠或昏睡，脉微细沉伏。,鉴别：,（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证(原文63/P92，162/P93),汗下后，邪热壅肺作喘的证治,太阳病,因：汗后伤津 禁治：不可更行桂枝汤-已无桂枝证 证：汗出-里热熏蒸，津液外泄 喘-热邪壅肺，肺气上逆 无大热-热甚于里，表热不甚治：麻杏甘石汤-清热宣肺平喘。,（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证汗下后，邪热壅肺作喘的证治 太阳病,（三）白虎加人参汤证(原文26/P95),服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治,服桂枝汤后,证,大汗出-表邪虽解，津液耗伤 大烦渴-里热灼津 发热不退-里热炽盛,脉：洪大-热邪内盛，脉道充盈,治：白虎加人参汤-清热益气生津,（三）白虎加人参汤证(原文26/P95)服桂枝汤后，热盛津,（四）葛根芩连汤证（原文34/P97）太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治,太阳病，见桂枝汤证,施治过程,误下转归,（一）利不止-表邪内陷，胃肠受伤 脉促-表邪未解，正气抗邪 （补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开 治：（补）用葛根汤（二）利不止-理同上 喘息-里热迫肺，肺失清肃 汗出-邪热内盛，迫津外出 治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,桂枝证-桂枝汤，解肌祛风医反下之-表证误下，是为误治,（二）利不止-理同上 喘息-里热迫肺，肺失清肃 汗出-邪热内盛，迫津外出 治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,(一) 利不止-表邪内陷，胃肠受伤 脉促-表邪未解，正气抗邪 （补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开 治：（补）用葛根汤,（四）葛根芩连汤证（原文34/P97）太阳病误下，里热挟表,鉴别,葛根芩连汤证与葛根汤证：同点：下利异点： 表实无汗-葛根汤证 里热有汗-葛根芩连汤证,鉴别葛根芩连汤证与葛根汤证：,三、虚证,（一） 心阳虚证,三、虚证（一） 心阳虚证,1 桂枝甘草汤证(心阳虚心悸证 )（原文64/P100）,太阳病,因：汗多损伤心阳证： 叉手自冒心-望诊所见体征 心下悸 -心阳不足 欲得按-虚则喜按治：桂枝甘草汤-辛甘化合，恢复心阳,1 桂枝甘草汤证(心阳虚心悸证 )（原文64/P100,2桂枝甘草龙骨牡蛎汤证(心阳虚烦躁证 )（原文118/P101）,病,因：火逆-火疗劫汗 下之-攻下 变证：烦躁-心阳虚损，心神浮越 治：桂甘龙牡汤主之-温补心阳，重镇安神。,更伤阳气,2桂枝甘草龙骨牡蛎汤证(心阳虚烦躁证 )（原文118/P,3桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证（心阳虚惊狂 ）（原文112/P103）,伤寒,脉浮-表证之脉误治-以火迫劫之-火疗夺汗,诊断：亡阳-大汗，心阳浮越于外变证：惊狂-火热内迫，扰乱神明 卧起不安-惊狂时作，神志不宁救治：救逆汤-温通心阳，重镇安神兼涤痰浊,3桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证（心阳虚惊狂 ）（原文1,4桂枝加桂汤证（心阳虚奔豚 ）（原文117/P105）,太阳病,误治：烧针令其汗-烧针取汗，表邪未解，心阳被伤机转：针处被寒-处理不当，寒邪从针孔而入,证,核起而赤-气血凝滞，针处红肿如核必发奔豚-心阳虚，复感外寒，引起肾水上犯气从少腹上冲心-寒水之气上逆,治,外治-灸其核上各一壮-散针处寒邪内治-服桂枝加桂汤-平冲降逆，兼解表邪。,4桂枝加桂汤证（心阳虚奔豚 ）（原文117/P105）太,小结,（1）火逆变证 扰乱心神：烦躁、惊狂、谵语等扰乱气机：腹满，小便难，甚则气从少腹上冲心而发奔豚热郁胃肠：腹满不大便，但头汗出热毒上炎：口干、咽燥、咽烂热入血分：衄血、吐血、便血、发黄灼伤阴津：口干、小便少，身体枯燥,小结 （1）火逆变证,（2） 桂甘系列方证比较,同点 心阳受损异点 程度有异 桂枝甘草汤证-轻-心悸 桂甘龙牡汤证-中-烦躁 救逆汤证-重-惊狂,（2） 桂甘系列方证比较,（3）药同，比例不同，功效殊然,桂枝汤： 桂=芍 调和营卫桂枝加桂汤: 桂 芍 平冲降逆桂枝加芍药汤: 芍 桂 缓急止痛,（3）药同，比例不同，功效殊然,5茯苓桂枝甘草大枣汤证(心阳虚欲作奔豚 ) (原文65/P106),病,因：过汗损伤心、肾之阳证：脐下悸，欲作奔豚-水停下焦有上逆之势治：苓桂甘枣汤-温壮心阳，行气化水,5茯苓桂枝甘草大枣汤证(心阳虚欲作奔豚 ) (原文65,（二）脾虚证,（二）脾虚证,1茯苓桂枝白术甘草汤证 (脾虚水停证）（原文67/P108）,伤寒,治疗经过：若吐若下-误吐下后，脾伤停饮,证,心下逆满、气上冲胸-饮邪阻逆于胸脘之间起则头眩-清阳不升，浊阴不降,脉：沉紧-里有水饮治：苓桂术甘汤-温中阳，化水气治禁：发汗-阳气更伤，水饮更盛误治后果：动经-扰动经脉 身为振振摇-身体振颤，摇动不定救治：真武汤（补）。,1茯苓桂枝白术甘草汤证 (脾虚水停证）（原文67/P10,2厚朴生姜法夏甘草人参汤证（脾虚气滞腹胀证）（原文66/P110）,病,因：过汗损伤脾阳证：腹胀满 神疲乏力（补）治：厚朴生姜法夏甘草人参汤-通补兼施。,中虚失运气滞不通。,2厚朴生姜法夏甘草人参汤证（脾虚气滞腹胀证）（原文66/,3小建中汤证（原文102/P112）,伤寒,病程：二三日证：心中悸、烦-气血阴阳俱虚治：小建中汤-温中补虚，化生气血,3小建中汤证（原文102/P112）伤寒 病程