WHO甲状腺和甲状旁腺病理学习教案课件.pptx
会计学,1,WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,会计学1WHO甲状腺和甲状旁腺病理姜惠峰,第1页/共93页,第1页/共93页,WHO（2004）甲状腺和甲状旁腺病理及遗传学分类特点:简化了以往的分类，仅保留了四类28种肿瘤，增加了近年发现的肿瘤新类型及免疫组化和遗传学研究的新成果，更趋与临床相关，使分类能指导治疗方案的选择及评估预后。,第2页/共93页,WHO（2004）甲状腺和甲状旁腺病理及遗传学分类特点:第2,新分类改变了传统肿瘤分类的观念，对重点肿瘤均从定义，ICDO编码、流行病学、病因学、临床特征到病理学、遗传学和预后及预见因素等全面系统地阐述，各器官肿瘤均有TNMFIGO分期系统，远较前版分类更详尽，更有利于对各类肿瘤的认识和正确的临床干预。,第3页/共93页,新分类改变了传统肿瘤分类的观念，对重点肿瘤均从定义，ICD,WHO（2004）甲状腺和甲状旁腺肿瘤组织学分类,1.甲状腺癌(thyroidcarcinoma)乳头状癌（papillarycarcinoma）滤泡癌(follicularcarcinoma)低分化癌(poorlydifferentiatedcarcinoma)未分化（间变性）癌(undifferentiated(anaplastic)carcinoma),第4页/共93页,WHO（2004）甲状腺和甲状旁腺肿瘤组织学分类 1.甲状腺,鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma)黏液表皮样癌(mucoepidermoidcarcinoma)硬化性黏液表皮样癌伴嗜酸细胞增多 (sclerosingmucoepidermoid carcinomawitheosinophilia)黏液癌(mucinouscarcinoma),第5页/共93页,鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma),髓样癌(medullarycarcinoma)混合型髓样-滤泡细胞癌(mixedmedullaryandfollicularcellcarcinoma)梭形细胞肿瘤伴胸腺样分化(spindlecelltumourwiththymus-likedifferentiation)癌显示胸腺样分化(carcinomashowingthymus-likedifferentiation),第6页/共93页,髓样癌(medullarycarcinoma)混合型髓样,2.甲状腺腺瘤和相关肿瘤(thyroidadenomaandrelatedtumour),滤泡腺瘤(follicularadenoma)玻璃样梁状肿瘤(hyalinizingtrabecularadenoma),第7页/共93页,2.甲状腺腺瘤和相关肿瘤(thyroidadenoma,3.其它甲状腺肿瘤(otherthyroidtumour),畸胎瘤(teratoma)原发性淋巴瘤和浆细胞瘤(primarylymphomaandplasmacytoma)异位胸腺瘤(ectopicthymoma)血管肉瘤(angiosarcoma)平滑肌肿瘤(smoothmuscletumours),第8页/共93页,3.其它甲状腺肿瘤(otherthyroidtu,外周神经鞘肿瘤(peripheralnervesheathtumours)副神经节瘤(paraganglioma)孤立性纤维性肿瘤(solitaryfibroustumour)滤泡树突状细胞肿瘤(folliculardendriticcelltumour)朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis)继发性肿瘤(secondarytumours),第9页/共93页,外周神经鞘肿瘤(peripheralnervesheat,4.甲状旁腺肿瘤(parathyroidtumours),甲状旁腺癌(parathyroidcarcinoma)甲状旁腺腺瘤(parathyroidadenoma)继发性肿瘤(secondarytumours),第10页/共93页,4.甲状旁腺肿瘤(parathyroidtumour,甲状腺肿瘤流行病学(epidemiology),占人类恶性肿瘤1。世界每年约有12.2万新发病例。良性肿瘤常见，恶性少见，但却是内分泌系统最常见的恶性肿瘤。在上皮肿瘤中，滤泡细胞源的癌远远超过C细胞的肿瘤。绝大多数滤泡细胞癌具有惰性的恶性行为，有非常好的预后，10年存活率超过90。原发性淋巴瘤少见，而其它的非上皮恶性肿瘤罕见。,第11页/共93页,甲状腺肿瘤流行病学(epidemiology)占人类恶性肿,年龄和性别,年轻人和中年人常见，儿童少见。平均诊断年龄：乳头状癌4050岁，5059岁滤泡癌和髓样癌，60岁以上是相当少见的低分化和未分化型癌。许多研究证实甲状腺癌女性更常见，是男性的24倍。,第12页/共93页,年龄和性别 年轻人和中年人常见，儿童少见。平均诊断年龄：乳头,发病率,男性，0.85.0/10万人口；女性，1.919.4/10万。发病较高的是瑞典、法国、日本和美国。最高的是夏威夷和冰岛，而丹麦、芬兰和斯洛伐克发病率相当低。自70年代来大多数国家发病率增加，而死亡率减少。,第13页/共93页,发病率 男性，0.85.0/10万人口；女性，1.919,微小癌（microcarcinoma）,微小癌是甲状腺乳头状癌一个名词。肿瘤直径1.0cm，微小癌患者的生存率与普通人群无差别。由于超声引导下结节FNA活检技术的应用，微小癌在甲状腺癌系列切除标本的比例逐渐增加，并且也影响了乳头状微小癌在甲状腺肿瘤的TNM分期。,第14页/共93页,微小癌（microcarcinoma） 微小癌是甲状腺乳头状,在芬兰13以上的尸检发现微小癌，有报道24的非乳头状癌外科切除标本中见微小癌。外检中常漏诊。儿童微小癌常呈侵袭性。肿瘤常见于近甲状腺被膜处，肿瘤无包膜，但也有具有包膜的变型，硬化常见。最小的肿瘤(1mm)，常为滤泡型，无间质硬化,第15页/共93页,在芬兰13以上的尸检发现微小癌，有报道24的非乳头状癌外,较大的微小癌(平均2mm)显示明显的硬化间质；具有明显乳头或纯粹的乳头状结构的微小癌体积最大(平均5mm)，但少见。有些方案将1cm的乳头状癌作为乳头状癌的变型，这些肿瘤曾有许多名词，包括，隐匿、惰性或小乳头状癌，非包膜性甲状腺肿瘤和隐匿性硬化性癌。,第16页/共93页,较大的微小癌(平均2mm)显示明显的硬化间质；具有明显乳头或,病因学和发病机理,甲状腺乳头状癌的发生受环境、遗传和激素因素影响，及其之间相互作用。环境因素可分为基因毒性(genotoxic)和非基因毒性(nongenotoxic)。因为甲状腺依赖于外环境获得碘，所以易致放射碘基因毒性效应（DNA损伤）和碘缺陷导致的非基因毒性效应（TSH刺激）。放射线也是滤泡腺瘤和癌一个致病因素，尽管滤泡癌明显少于乳头状癌，而且滤泡癌可能有一个较长的潜伏期。,第17页/共93页,病因学和发病机理 甲状腺乳头状癌的发生受环境、遗传和激素因素,1分类原则,传统上甲状腺癌基于形态和临床特征主要分为乳头状、滤泡、髓样和未分化（间变）癌，分子生物学研究进展显示四组肿瘤具有独特基因，且有少量重叠，从而更进一步支持上述分组，但有些领域需进一步阐述，例如，有些乳头状癌变型具有滤泡肿瘤的癌基因改变，这些肿瘤组需认真地重新评价。,第18页/共93页,1分类原则 传统上甲状腺癌基于形态和临床特征主要分为乳头状,发生于少数家族性腺瘤样息肉病患者中少见的甲状腺癌形成一种形态学独特的组，包括乳头成分，为方便起见，FAP相关的甲状腺肿瘤包括在乳头状肿瘤组。其他罕见肿瘤类型，如鳞状细胞和粘液表皮样癌不可能被作为一个主要类型的亚组，因此分别对待。,第19页/共93页,发生于少数家族性腺瘤样息肉病患者中少见的甲状腺癌形成一种形态,低分化癌可有或无乳头状癌或滤泡癌去分化的证据，最好将其作为独特的类型对待，因为它们的临床意义不同，类似的情况有混合型髓样-滤泡细胞癌，因其起源未确定，需要分开分类。,第20页/共93页,低分化癌可有或无乳头状癌或滤泡癌去分化的证据，最好将其作为独,嗜酸性肿瘤存在一个特殊的问题，传统上它们被认为是属于甲状腺肿瘤“滤泡家族”。主要为滤泡或实体性结构，当出现乳头结构时，不管是否出现乳头状癌核特征，均作为乳头状癌分类。典型的滤泡肿瘤可显示不同数量的嗜酸性变，但只有完全是嗜酸性细胞的肿瘤方作为独立疾病。,第21页/共93页,嗜酸性肿瘤存在一个特殊的问题，传统上它们被认为是属于甲状腺肿,至今尚未鉴定嗜酸性肿瘤的特异性基因和排序，在新分类中，将传统上认为的嗜酸性肿瘤继续作为滤泡肿瘤的嗜酸细胞变型，但分子遗传学研究将其区分非常重要。这种普通的方法适应于甲状腺癌所有亚型，因为很明显，遗传性非髓样甲状腺癌是一个涵盖了具有不同基因特征、临床行为，且有些例子有特征性形态学的一组综合征的术语。,第22页/共93页,至今尚未鉴定嗜酸性肿瘤的特异性基因和排序，在新分类中，将传统,2甲状腺乳头状癌(papillarycarcinomaofthyroid),2.1经典型乳头状癌经典乳头状癌诊断依据依然是有滤泡分化和独特的核特征，乳头状呈复杂性分支，偶见乳头明显水肿，鳞化常见。免疫组化：TG、TTF-1阳性，而Syn和CgA阴性，CK19广泛地被认为是乳头状癌的标记，但淋巴细胞甲状腺炎也可见CK19表达。,第23页/共93页,2甲状腺乳头状癌(papillarycarcino,第24页/共93页,第24页/共93页,核重叠、核沟、毛玻璃核和核内包涵体,第25页/共93页,核重叠、核沟、毛玻璃核和核内包涵体 第25页/共93页,核染色质致密、透明,第26页/共93页,滤泡内胶质嗜碱性,第27页/共93页,滤泡内胶质嗜碱性 第27页/共93页,CK19,TTF-1,HBME-1,Galectin-3,第28页/共93页,CK19,TTF-1,HBME-1,Galectin-3第2,第29页/共93页,第29页/共93页,第30页/共93页,第30页/共93页,第31页/共93页,第31页/共93页,2.2乳头状癌的组织病理学变型(histopathologcalvariants),乳头状癌的组织病理学变型中保留了滤泡型、乳头状微小癌，弥漫硬化型、嗜酸细胞型、高细胞和柱状细胞型，删除了包膜内型，增加了大滤泡型、实体型、筛状型、乳头状癌伴筋膜炎样间质、乳头状癌伴灶性岛状成分、乳头状癌伴鳞化或粘液表皮样癌、乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌、乳头-髓样癌联合型。,第32页/共93页,2.2乳头状癌的组织病理学变型(histopathologc,滤泡型（Follicular variant）,眼观似包膜型滤泡肿瘤。小至中等大小的滤泡，形状不规则，几乎无乳头结构。胶质量不等，可呈强嗜酸性，核的表现似经典型乳头状癌。“恶性潜能不确定的分化好的肿瘤”即指该型，但并未广泛接受。常见滤泡内多核巨细胞，偶见间质纤维化和砂粒体。近1/3的肿瘤有包膜，尽管包膜完整，可发生血道转移而淋巴结转移罕见。预后类似于普通型乳头状癌，而弥漫性或多结节性滤泡型有侵袭性临床过程。,第33页/共93页,滤泡型（Follicular variant） 眼观似包膜型,滤泡型癌,第34页/共93页,滤泡型癌第34页/共93页,第35页/共93页,第35页/共93页,第36页/共93页,第36页/共93页,第37页/共93页,第37页/共93页,第38页/共93页,第38页/共93页,第39页/共93页,第39页/共93页,大滤泡型（macrofollicular variant）,最少见的变型，Albores-Saavedra等(1991) 主要由大滤泡组成（50区域）。常与胶样或增生性结节混淆，因为大多数肿瘤有包膜。有些大滤泡内衬细胞核深染，胶质常显示周边空泡，而有些滤泡衬覆细胞核大、透明、核沟和假包涵体。该型特点转移率低，而转移时常保持原发肿瘤的大滤泡结构。该型易于结甲、腺瘤和桥本甲状腺炎混淆。,第40页/共93页,大滤泡型（macrofollicular variant）,大滤泡型,第41页/共93页,大滤泡型第41页/共93页,淋巴结转移，大体似甲状腺肿,第42页/共93页,淋巴结转移，大体似甲状腺肿第42页/共93页,第43页/共93页,第43页/共93页,第44页/共93页,第44页/共93页,嗜酸细胞型（Oncocytic variant）,特征：巨检有特征的红棕色外观。镜下可有乳头或滤泡结构。乳头状肿瘤：复合性分支乳头，嗜酸细胞覆盖血管纤维间质，“Warthin 样”肿瘤有丰富的慢性炎细胞，常与桥本甲状腺炎有关。滤泡型的肿瘤可见大或小滤泡，胶质量不等。肿瘤界限清或有包膜，但仔细检查常发现有不同程度的包膜浸润，有些病变有明显的广泛的浸润。诊断依据嗜酸细胞具有典型乳头状癌细胞核的特点，嗜酸细胞常为多角形，但也可为柱状，它们有丰富的颗粒嗜酸性胞质。,第45页/共93页,嗜酸细胞型（Oncocytic variant）特征：巨,嗜酸细胞型,第46页/共93页,嗜酸细胞型第46页/共93页,第47页/共93页,第47页/共93页,透明细胞型（Clear cell variant）,经典型和滤泡型乳头状癌都可以以透明细胞为主。乳头状结构常见，可有滤泡。有些为透明细胞和嗜酸细胞混合。核具有典型乳头状癌的特点，而有些细胞的胞质部分透明，部分嗜酸。偶见细胞内外Alcian blue阳性粘液。鉴别其转移灶时，无TG和TTF-1很困难。,第48页/共93页,透明细胞型（Clear cell variant） 经典型和,透明细胞型,第49页/共93页,透明细胞型第49页/共93页,TTF1,第50页/共93页,TTF1第50页/共93页,弥漫硬化型（Diffuse sclerosing variant）,年轻人常见，特征是弥漫累及一个或二个腺叶，常无明显肿块，大多数肿瘤的脉管腔内见小乳头结构。广泛的鳞化，砂粒体，致密的淋巴细胞浸润和间质纤维化，当出现主结节时瘤细胞似经典型乳头状癌，或含有透明富糖原胞质，在主结节中偶可见滤泡结构为主。非肿瘤甲状腺常显示慢性淋巴细胞甲状腺炎，许多患者有自免性甲状腺疾病的血清学表现。可有明显的区域性淋巴结转移，肺转移也常见（约25）。,第51页/共93页,弥漫硬化型（Diffuse sclerosing varia,弥漫硬化型：淋巴细胞性甲状腺炎和血管内砂粒体（左），病灶内见明显鳞化（右）,第52页/共93页,弥漫硬化型：淋巴细胞性甲状腺炎和血管内砂粒体（左），病灶内见,高细胞型（Tall cell variant）,少见型，细胞的高与宽之比3，此型诊断困难，因受切向的影响。高细胞也可见于不同类型的乳头状癌。大多数肿瘤由乳头状、梁状或索状结构为主，而滤泡结构少见。肿瘤细胞有丰富的嗜酸性胞质，核与经典型乳头状癌类似，核沟和包涵体更丰富。肿瘤常见于老年人，男性多见，较经典型乳头状癌更具侵袭性。,第53页/共93页,高细胞型（Tall cell variant） 少见型，细胞,高细胞型,第54页/共93页,高细胞型第54页/共93页,第55页/共93页,第55页/共93页,柱状细胞型（Columnar cell variant）,少见，由假复层柱状细胞组成，有些含核旁或核下空泡，似早期分泌期样子宫内膜，核深染，经典乳头状癌核的表现仅见于一些肿瘤的局部。大多数肿瘤见不同比例的乳头状、滤泡、梁状和实性结构，滤泡可呈拉长和空泡类似管状腺，当这些结构出现在淋巴结转移时可与胃肠道和肺的转移腺癌混淆。TG、TTF1（+）。肿瘤常具进行性的局灶性生长和甲状腺外扩展，较经典的乳头状癌更具侵袭性，但当肿瘤包膜完整或有部分包膜时，较无完整或部分包膜者有较低的转移潜能。,第56页/共93页,柱状细胞型（Columnar cell variant） 少,柱状细胞型,第57页/共93页,柱状细胞型第57页/共93页,第58页/共93页,第58页/共93页,第59页/共93页,第59页/共93页,第60页/共93页,第60页/共93页,第61页/共93页,第61页/共93页,实体型（Solid variant）,肿瘤呈实体性(70%)，具有典型乳头状癌核表现，缺乏肿瘤坏死。1/3见甲状腺外扩展和血管浸润。肿瘤常见于儿童，包括接受放射线照射者。若实体型肿瘤伴明显核多形性和瘤细胞坏死，则应考虑低分化癌（poorly differentiated carcinoma）。实体型转移频率较经典型PTC略高，预后较差。,第62页/共93页,实体型（Solid variant） 肿瘤呈实体性(70%,实性增生和岛状增生,第63页/共93页,实性增生和岛状增生第63页/共93页,筛状型（Cribriform variant）,有些分类，筛状型被认为是乳头状癌的变型，而有些分类则被认为系独立疾病（distinct entity）。特征是灶性乳头状结构，筛状特征，实体型和梭形细胞区域和桑椹样鳞化(squamoid morule)。该肿瘤典型发生于FAP和Gardner 综合征，常为多灶性，女性多见。大多数核深染，灶性核透明有核沟。多数为灶性TG阳性。,第64页/共93页,筛状型（Cribriform variant）有些分类，筛,筛状型,第65页/共93页,筛状型第65页/共93页,第66页/共93页,第66页/共93页,乳头状癌伴筋膜炎样间质（Papillary carcinoma with facsiitis-like stroma）罕见的乳头状癌伴奇特的纤维间质反应（筋膜炎样，纤维瘤病样），这些反应无不良的预后。,第67页/共93页,乳头状癌伴筋膜炎样间质（Papillary carcinom,乳头状癌伴局灶岛状成分(Papillary carcinoma with focal isular compoenent) 少数的乳头状癌显示岛状成分，梁状和实体型结构也可见。瘤细胞形态似典型乳头状癌，TG、TTF1阳性，此结构的临床意义不明。,第68页/共93页,乳头状癌伴局灶岛状成分(Papillary carcinom,乳头状癌伴鳞状细胞或粘液表皮样癌。（Papillary carcinoma with squamous cell or mucoepidermaid carcinoma）乳头状癌罕见与鳞癌共存，乳头状癌常为高细胞型与不易察觉到的鳞癌混合，这种复合癌勿与乳头状癌伴鳞化混淆，因为前者具有侵袭性行为，而后者预后同经典型乳头状癌，乳头状癌也可与粘表混合，而与嗜酸性细胞增多Hashimoto thyroditis 无关。,第69页/共93页,乳头状癌伴鳞状细胞或粘液表皮样癌。（Papillary ca,乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌（Papillary carcinoma with spindle cell and giant cell carcinoma） 罕见情况下，乳头状癌可能有小的或局灶性未分化癌成分，若梭形细胞或未分化成分为主，则应诊断未分化癌，因为灶性未分化癌的临床本质尚未明确，应当命名为乳头状癌伴局灶性梭形和巨细胞成分。,第70页/共93页,乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌（Papillary carci,复合型乳头状髓样癌（Combined papillary and medullary carcinoma）此型甲状腺癌中，乳头状癌比例少（25），虽然乳头状癌和髓样癌密切混合，但二者依核的特征可予以区分。大透明核细胞TG阳性，而calcitonin阴性，而圆或卵圆核细胞则Calcitonin 阳性，TG阴性，细胞核染色质呈粗颗粒状。,第71页/共93页,复合型乳头状髓样癌（Combined papillary,乳头状微小癌（Papillary microcarcinoma）,（略，见前）。除了前面提到的几个相关名词外，有人提出“乳头状微小瘤”，但是特别要除外19岁以下伴有转移者。,第72页/共93页,乳头状微小癌（Papillary microcarcinom,微小癌,第73页/共93页,微小癌第73页/共93页,3滤泡癌,滤泡癌是显示滤泡分化的恶性上皮肿瘤，缺乏乳头状癌的核特征。,第74页/共93页,3滤泡癌滤泡癌是显示滤泡分化的恶性上皮肿瘤，缺乏乳头,流行病学,滤泡癌占临床甲状腺恶性病变的15，女性常见，4049岁，嗜酸性滤泡癌发病年龄较经典滤泡癌推迟10岁，滤泡癌罕见于儿童。碘缺乏地区发病率较高，饮食碘补充增加PTC的相对发病率而降低滤泡癌的频率。,第75页/共93页,流行病学滤泡癌占临床甲状腺恶性病变的15，女性常见，40,组织病理学,滤泡癌是一种缺乏PTC核特征的浸润性滤泡细胞肿瘤。这些肿瘤的诊断和分类是甲状腺病理最有争议的问题之一。滤泡癌显示多种形态学，自分化良好的含胶质滤泡至实体性或梁状增生型，也可见分化差的滤泡或非典型结构(筛状型)，而且常见多种结构。,第76页/共93页,组织病理学滤泡癌是一种缺乏PTC核特征的浸润性滤泡细胞肿瘤。,组织学特点,肿瘤本身既无组织结构的非典型性也无细胞学非典型性，即缺乏可靠的恶性标准，因为这些改变也可见于良性病变，包括结节性(腺瘤性)甲状腺肿和腺瘤，恶性的诊断标准依然是侵犯包膜和血管。,第77页/共93页,组织学特点肿瘤本身既无组织结构的非典型性也无细胞学非典型性，,浸润性,滤泡癌组织学类型和变型全部保留，经典的滤泡癌分为微小浸润型和广泛浸润型。包膜浸润：肿瘤组织穿过肿瘤包膜，而与先前FNA活检的部位无关。血管浸润：血管内瘤细胞或者有内皮被覆或与血栓有关。,第78页/共93页,浸润性滤泡癌组织学类型和变型全部保留，经典的滤泡癌分为微小浸,血管浸润的标准,受累血管必须是包膜内或包膜外血管。局灶浸润应当与瘤细胞内皮下聚集、陷入包膜内的一组瘤细胞周围的人工收缩区别，人为脱落的瘤细胞也可出现于血管腔内，血管内皮细胞局灶性增生。血管内人为脱落的瘤细胞团外形不规则，而且不与血管壁粘着，收缩周围的间隙无内皮被覆。血管内皮细胞灶性增生的细胞典型呈梭形，内皮标记阳性。血管浸润的范围增加，其侵袭性行为的可能性增加。,第79页/共93页,血管浸润的标准受累血管必须是包膜内或包膜外血管。第79页/共,分类术语,大多数分类中，“微小浸润性滤泡癌”指那些证实有局灶性包膜和或血管浸润者，但有些方案中，这个术语命名于仅有包膜浸润的肿瘤。而“巨检有包膜的血管浸润性滤泡癌”指那些证实有血管浸润的肿瘤（grosslyencapsaulatedangioinvaoivefollicularcarcinoma）。,第80页/共93页,分类术语大多数分类中，“微小浸润性滤泡癌”指那些证实有局灶性,微小浸润型,第81页/共93页,微小浸润型第81页/共93页,第82页/共93页,第82页/共93页,广泛浸润,第83页/共93页,广泛浸润第83页/共93页,组织学变型,嗜酸细胞型：75以上的细胞为嗜酸性细胞。占甲状腺恶性34，女性多见，无痛性肿块。肿瘤体积较腺瘤大。约30发生淋巴结转移，而经典的滤泡癌不足5。巨检：独特的红褐色，囊性变，出血及瘢痕。,第84页/共93页,组织学变型嗜酸细胞型：75以上的细胞为嗜酸性细胞。占甲状腺,组织学,其结构类似于经典滤泡癌，实体性和梁状型缺乏或很少胶质，核深染多形，常见明显嗜酸性核仁。胞质嗜酸性和颗粒状，有些肿瘤有透明的胞质。分为微小浸润型和广泛浸润型。免疫组化：TG和TTF-1阳性，CK7+、CK20-。恶性标准：证实包膜和或血管浸润。,第85页/共93页,组织学其结构类似于经典滤泡癌，实体性和梁状型缺乏或很少胶质，,有人提议出现下列特征时应特别怀疑恶性：小细胞异型；大细胞异型；拥挤的合体细胞形成；失去黏连。,第86页/共93页,有人提议出现下列特征时应特别怀疑恶性：小细胞异型；大细胞,第87页/共93页,第87页/共93页,第88页/共93页,第88页/共93页,第89页/共93页,第89页/共93页,微小浸润型，包膜内血管浸润,第90页/共93页,微小浸润型，包膜内血管浸润第90页/共93页,第91页/共93页,第91页/共93页,第92页/共93页,第92页/共93页,
