PD诊断与鉴别医学课件.ppt

帕金森病诊断及鉴别诊断,帕金森病诊断及鉴别诊断,目 录,概念：帕金森综合征、帕金森病,1,帕金森病诊断,2,帕金森病鉴别诊断,3,2,目 录概念：帕金森综合征、帕金森病1帕金森病诊断2帕金森病鉴,帕金森综合征Parkinson Syndrome ParkinsonismParkinsonian States,3,帕金森综合征Parkinson Syndrome Par,静止性震颤 运动迟缓/运动减少/运动不能 僵直 颈部、躯干和肢体的屈曲姿势 姿势反射丧失 冻结现象,帕金森综合征的6个主要运动症状,4,静止性震颤帕金森综合征的6个主要运动症状4,帕金森综合征的分类,Primary Parkinsonism = Parkinsons Disease 原发性帕金森综合征(帕金森病)、少年型帕金森病Secondary Parkinsonism 继发性帕金森综合征 感染性、药物性、中毒性、血管源性、外伤性、肿瘤性和其他继发病因Parkinson-Plus syndromes 帕金森叠加综合征 进行性核上性麻痹、Shy-Drager 综合征、纹状体黑质变性、皮质基底节变性Heredodegenerative Disease 遗传变性性帕金森综合征 肝豆状核变性、家族性橄榄桥小脑萎缩和脊髓小脑变性等,5,帕金森综合征的分类Primary Parkinsonism,帕金森病 (Parkinsons disease， PD) 帕金森综合征中的一个疾病实体，也即帕金森综合征的一种,6,帕金森病 6,神经病理：中脑黑质致密部、蓝斑神经元色素脱失、数量减少及路易小体等神经生化：黑质纹状体系统多巴胺减少，与之功能拮抗的乙酰胆碱作用相对亢进临床：运动减少、肌强直、静止性震颤及姿势平衡障碍等PET/SPECT: 多巴胺转运体(DAT)减少等,PD必须具备四方面改变,7,神经病理：中脑黑质致密部、蓝斑神经元色素脱失、数量减少及路易,目 录,概念：帕金森综合征、帕金森病,2,帕金森病诊断,1,帕金森病鉴别诊断,3,8,目 录概念：帕金森综合征、帕金森病2帕金森病诊断1帕金森病鉴,James Parkinson(1817)首先比较详细描述Jean-Martin Charcot等(1861) 开始使用PD称谓祖国医学之前有许多报道,黄帝内经千金要方孙思邈(唐代)儒门事亲张子和(金元)*赤水玄珠孙一奎(明代)* 大发则手足颤掉，不能持物，食则令人代哺，口目张瞠，唇口嚼烂，抖擞之状，如线引傀儡,Monography,9,James Parkinson(1817)首先比较详细描述,基因突变炎性/免疫反应环境毒素氧化应激线粒体功能障碍蛋白降解功能障碍年龄老化兴奋性氨基酸,发病机制尚未明确,帕金森病的发病机制,盲人摸象,10,基因突变发病机制尚未明确帕金森病的发病机制盲人摸象10,帕金森病的神经病理,黑质色素变淡Tretiakoff(1919)发现黑质神经细胞减少，50%时产生PDLewy(1912)发现黑质和蓝斑区嗜伊红包涵体路易小体(主要成分-突触核蛋白、泛素、蛋白酶体成分、热休克蛋白等),11,帕金森病的神经病理黑质色素变淡11,Braak等发现路易小体、路易轴突以及突触核蛋白病理始于延髓，逐渐依次进展到脑桥、中脑，最后到间脑和皮质，损害边缘系统、内脏运动系统和感觉运动系统。 提出了Braak假说，把整个PD的病理改变进程分为6个阶段。,PD病理改变始于延髓,12,Braak等发现路易小体、路易轴突以及突触核,Stage 1 延髓 IX/X 运动神经背核 和/或 网状带中间部Stage 2 延髓和脑桥被盖部 中缝核, 巨细胞网状核, 和 蓝斑-蓝斑下区复合体Stage 3 中脑 中脑损害, 尤其是黑质致密部Stage 4 基底前脑和中间皮质 前脑损害. 此阶段仅累及到颞叶中间皮质(transentorhinal region)和异皮质 (CA2-plexus). 新皮质未受累 Stage 5 新皮质 新皮质和前额新皮质的高级感觉联合区Stage 6 新皮质 新皮质和运动前区的初级感觉联合区 有时在初级感觉区和初级运动区有轻微改变,Modified from H. Braak et al. Neurobiology of Aging. 2003; 24: 197211,13,Stage 1 延髓 Modified from H. B,PD神经生化,中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处DA、NE分别减少黑质纹状体系统中与DA功能拮抗的ACH作用相对亢进，大约黑质细胞减少50以上，多巴胺减少70%-80%时临床发病(组胺与5-HT亦失平衡)Arvid Carlsson因在DA信号转导、调控运动方面的研究，获得2000年诺贝尔生理学-医学奖,14,PD神经生化中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经,Sulzer et al. PNAS, 2000;97:11869-11874,15,Sulzer et al. PNAS, 2000;97:11,直接通路,间接通路,16,直接通路间接通路16,帕金森病的临床特征,多在60岁后发病隐袭起病，缓慢进展症状多自一侧上肢开始波及同侧下肢对侧上肢及下肢 (65%70%)姿势反射消失、冻结和屈曲姿势为晚期症状病因不明(除了遗传因素)不符合其他类型的帕金森综合征对左旋多巴有良好反应且至少持续五年,17,帕金森病的临床特征多在60岁后发病17,帕金森病的临床特征,静止性震颤 运动迟缓/运动减少/运动不能僵直,帕金森病早期症状,01,帕金森病晚期症状,02,颈部、躯干和肢体的屈曲姿势姿势反射消失冻结现象,18,帕金森病的临床特征静止性震颤 帕金森病早期症状01帕金森,静止性震颤,拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律46Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失常为首发症状(60%70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤部分患者可合并姿势性震颤,19,静止性震颤拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动,肌强直,肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直，lead-pipe rigidity)若伴震颤，检查时感觉均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直，cogwheel rigidity)，是肌强直与静止性震颤叠加所致,20,肌强直肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高,运动迟缓,因肌强直、姿势反射障碍，使随意动作启动困难、缓慢及减少表情肌活动少：双眼凝视，瞬目减少，面具脸(mask face)球部活动困难：流涎，说话犹豫、语调低平及构音障碍手指精细动作(系扣纽、鞋带等)困难、僵住，小写症(micrographia)做序列性动作困难，不能同时做多个动作：起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓,21,运动迟缓 因肌强直、姿势反射障碍，使随意动作启,姿势平衡障碍,站-屈曲体姿行-早期下肢拖曳；之后启动困难、小碎步、行走时上肢摆动消失、慌张步态 转弯-平衡障碍,22,姿势平衡障碍 站-屈曲体姿22,转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动晚期自卧位、坐位起立困难，站立不稳(能)，翻身不能,姿势平衡障碍,23,转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动姿势平衡障碍,帕金森病的临床特征,非运动症状:精神症状：抑郁，焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍,24,帕金森病的临床特征非运动症状:24,英国PD协会脑库临床诊断标准,英国帕金森病协会脑库原发性帕金森病临床诊断标准,25,英国PD协会脑库临床诊断标准英国帕金森病协会脑库25,步骤：符合PD的诊断,运动减少：随意运动在始动时缓慢；疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低。至少具备下述一项： 肌肉强直 静止性震颤(46 Hz) 姿势障碍(非原发性视觉，前庭功能，小脑功能及本体感受功能障碍造成),26,步骤：符合PD的诊断运动减少：26,步骤 ：帕金森病支持标准,确诊帕金森病需至少符合下列3项或3项以上： 单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应良好(70-100) 左旋多巴导致的明显异动症 左旋多巴的疗效持续5年或5年以上 临床病程10年或10年以上,27,步骤 ：帕金森病支持标准确诊帕金森病需至少符合下列3项或3,步骤 ：帕金森病排除标准,反复的脑卒中发作史，伴PD特征的阶梯状进展 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 非药物所致的动眼危象 在症状出现时，应用精神抑制药物 1个以上的亲属患病 病情持续性缓解或快速进展(3年内Hoehn-Yahr分级达到期),28,步骤 ：帕金森病排除标准 反复的脑卒中发作史，伴PD特征的,步骤 ：帕金森病排除标准(续),发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和执行功能障碍 锥体束征阳性(Babinski+) CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍) 接触过MPTP,29,步骤 ：帕金森病排除标准(续) 发病三年后，仍是严格的单侧,PD的检查,血液 CSF: 高香草酸(HVA)水平减低 脑结构检查：CT、MRI 、SIRRIM 磁共振 功能显像：PET/SPECT 基因检测 嗅觉功能测试 经颅多谱勒超声 ,30,PD的检查 血液30,帕金森病神经功能显像,纹状体突触前功能显像 多巴摄取 FDOPA-AADC 多巴胺转运体 DAT VMAT2 (囊泡单胺转运蛋白)纹状体突触后多巴胺受体功能显像 D2脑局部糖代谢显像,31,帕金森病神经功能显像纹状体突触前功能显像31,99mTc-TRODAT-1 SPECT显像示随H-Y分级增加DAT逐渐下降(A为正常对照，B-F为H-Y的1-5级),32,99mTc-TRODAT-1 SPECT显像示随H-Y分级增,Fdopa PET and -CIT SPECT (A). PET 上显示帕金森病患者壳核F多巴摄取与正常对照相比下降 (B).SPECT上显示壳核对CIT的摄取率与帕金森病的严重程度相关,From website “Parkinsons disease CME”,33,Fdopa PET and -CIT SPECTFrom,对SND、PD患者分别进行18F-FDG PET检测，可见SND的双侧基底节区糖代谢下降，而PD患者则无变化,34,对SND、PD患者分别进行18F-FDG PET检测，可见S,Suzanne Lesage, et al. Human Molecular Genetics. 2009;18: R48R59,35,Suzanne Lesage, et al. Human M,上图：为正常对照 (56岁)中图：PD患者可见中脑腹外侧信号较弱(68岁，病程12年)下图：PSP患者中脑中线区域信号较弱(65岁，病程12年),Michael Hutchinson, et al. Neuroimage 2003;20:1899-1902,SIRRIM 磁共振,(SIRRIM : segmented inversion recovery ratio imaging),36,上图：为正常对照 (56岁)Michael Hutchin,严格按照以上标准CSF中HVA水平减低(临床可操作性差)脑CT、MRI结构影像学检查无特征性改变，主要排除其他诊断功能影像学检查对诊断有一定帮助长期的随访观察,PD的临床诊断(总结),37,严格按照以上标准PD的临床诊断(总结)37,PD临床诊断的正确性,确诊需要病理检查1. 22年中，65例尸检，59例神经病理检查： 临床最初诊断PD 43例； 随访11.7年，临床最后诊断PD 41例； 死后病理证实 31例 (76%) (Rajput, et al. 1991)2. 诊断正确率90% (Hughes, et al. 2001),38,PD临床诊断的正确性确诊需要病理检查38,早期诊断？我们是否能在运动症状出现之前诊断帕金森病？,39,早期诊断？39,40,40,少动 静止震颤 肌强直 平衡障碍,基因突变特发性震颤抑郁和焦虑嗅觉减退便秘快动眼期睡眠行为障碍肩痛反应时间延迟冲动行为减少血/脑脊液 蛋白组学血尿酸低淋巴细胞 Nurr1脑超声检查功能成像,临床症状,临床症状前改变,41,少动 静止震颤基因突变临床症状临床症状前改变41,目 录,概念：帕金森综合征、帕金森病,3,帕金森病诊断,1,帕金森病鉴别诊断,2,42,目 录概念：帕金森综合征、帕金森病3帕金森病诊断1帕金森病鉴,帕金森综合征的分类,Primary Parkinsonism = Parkinsons Disease 原发性帕金森综合征(帕金森病)、少年型帕金森病Secondary Parkinsonism 继发性帕金森综合征 感染性、药物性、中毒性、血管源性、外伤性、肿瘤性和其他继发病因Parkinson-Plus syndromes 帕金森叠加综合征 进行性核上性麻痹、Shy-Drager 综合征、纹状体黑质变性、皮质基底节变性Heredodegenerative Disease 遗传变性性帕金森综合征 肝豆状核变性、家族性橄榄桥小脑萎缩和脊髓小脑变性等,43,帕金森综合征的分类Primary Parkinsonism,帕金森综合征诊断,Jankovic. Lancet Neurol. 2008;7:9-11,44,帕金森综合征诊断Jankovic. Lancet Neuro,帕金森病的鉴别诊断,1. 继发性帕金森综合征： 1.1 药物性帕金森综合征：临床表现难以区别症状多为两侧对称病史中有服用抗精神病药物史可伴有异动症，但常先于一侧肢体出现暂停抗精神病药物后，数周至六月症状消失,45,帕金森病的鉴别诊断1. 继发性帕金森综合征：45,帕金森病的鉴别诊断,1.2 血管性帕金森综合征：由纹状体中微血管堵塞引起临床上步态障碍明显、震颤较少见常伴局灶神经系统体征(如锥体束征、假性球麻痹、情绪不稳、痴呆等)起病突然，病程呈阶梯样进展或者进展不大。左旋多巴制剂一般无效,46,帕金森病的鉴别诊断1.2 血管性帕金森综合征：46,1.3 脑炎后帕金森综合征：可发生于任何年龄，常见于40岁前人群起病前有发热、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史震颤等症状的发展快于一般的帕金森病常见动眼危象，流涎等1.4 外伤性帕金森综合征：有无外伤等病史可加以鉴别,帕金森病的鉴别诊断,47,1.3 脑炎后帕金森综合征：帕金森病的鉴别诊断47,2. 帕金森叠加综合征：较少或不出现震颤步态异常出现较早对左旋多巴治疗不敏感,帕金森病的鉴别诊断,48,2. 帕金森叠加综合征：帕金森病的鉴别诊断48,2.1 进行性核上性麻痹临床多为动作减少，轴性、对称性帕金森征震颤(10-15%)早期出现平衡障碍，发病时或发病一年内出现向后倒颈部强直并稍后仰、假性球麻痹，认知障碍眼动慢、瞬目速度慢、向下凝视不能，垂直凝视麻痹必有的特征但见于晚期L-dopa 治疗反差应，但是早期有效，10% 无心血管自主神经功能不良无肌张力障碍，无肌阵挛,帕金森病的鉴别诊断,49,2.1 进行性核上性麻痹帕金森病的鉴别诊断49,2.2 Shy-Drager 综合征(原发性体位性低血压)帕金森症状，但对L-dopa反应不佳有体位性低血压自主神经症状，大小便失禁、无汗、肢体远端小肌肉萎缩小脑、锥体束症状5年内发展迅速，发病症状对称,帕金森病的鉴别诊断,MSA,50,2.2 Shy-Drager 综合征(原发性体位性低血压)帕,2.3 纹状体黑质变性临床表现与帕金森病难以鉴别鉴别主要靠病理诊断左旋多巴疗效差,帕金森病的鉴别诊断,51,2.3 纹状体黑质变性帕金森病的鉴别诊断51,2.4 皮质基底节变性不对称 (经典)强直-运动不能，L-dopa无效肌张力障碍，jerk粗大震颤，肌阵挛肢体忽略，失用，皮层感觉障碍认知障碍上视麻痹无自主神经功能紊乱,帕金森病的鉴别诊断,52,2.4 皮质基底节变性帕金森病的鉴别诊断52,2.5 弥漫性Lewy体病痴呆发病在先 (较重)，或者在PD发病后一年内发生痴呆早期出现幻觉(视)、妄想、谵妄波动性认知障碍，觉醒和注意力变化对称性帕金森征，多为动作减少，震颤轻，无异动症，无肌张力障碍,帕金森病的鉴别诊断,53,2.5 弥漫性Lewy体病帕金森病的鉴别诊断53,3. 遗传变性性帕金森综合征3.1 橄榄桥小脑萎缩除帕金森症状外，多同时有共济失调等小脑和脑桥症状影像学检查多有特征性改变血谷氨酸脱氢酶活性降低3.2 其他 肝豆状核变性、亨廷顿病、苍白球黑质色素变性等，需详细询问家族史以鉴别。,帕金森病的鉴别诊断,54,3. 遗传变性性帕金森综合征帕金森病的鉴别诊断54,帕金森综合征鉴别诊断线索,55,帕金森综合征鉴别诊断线索综合征既往史查体实验室检查药物诱发神,提示非典型帕金森综合征的特征,56,提示非典型帕金森综合征的特征临床特征 可能的帕金森综合征对左,提示非典型帕金森综合征的特征,57,临床特征 可能的帕金森综合征左旋多巴诱发的面部肌张力障碍,提示非典型帕金森综合征的特征,58,临床特征 可能的帕金森综合征波动性认知功能损害DLB早期出,提示非典型帕金森综合征的特征,59,临床特征可能的帕金森综合症单纯冻结 进行性核上性麻痹膝部伸直,帕金森病的鉴别诊断,4. 其他特发性震颤 脑血管病颈椎病紧张症抑郁所致的精神运动性迟滞强迫症性迟缓甲状腺功能低下性迟缓步态迟滞综合症SWEDDs (扫描未见多巴胺能损害),60,帕金森病的鉴别诊断4. 其他60,帕金森病的鉴别诊断,61,帕金森病的鉴别诊断临床表现ETPD发病年龄小，中青年多见大，,谢 谢,62,谢 谢62,