PCT检测的临床意义及应用课件.ppt
钟南山院士为生化与临床诊断所作的序言,降钙素原目前已成为临床全身性细菌感染诊治过程中必不可少的检测项目之一，美国、德国、西班牙、瑞典、法国等国家已经把检测列入脓毒症或发热患者的临床诊疗指南中。临床与传统的指标如白细胞计数（）、血沉（）、反应蛋白（）、细菌培养等比较、检测具有较高的灵敏度和特异性。 在实际工作中，表现为急性炎症症状的危重患者，有时难以区分脓毒症和非感染性疾病，但是，及时而正确的诊断对于制定治疗方案和判断预后在这两类病人是截然不同的。因此迫切需要一个强有力的临床工具用于鉴别脓毒症和系统性炎症反应综合症（）。目前证实是最有用的实验室指标之一。,钟南山院士为生化与临床诊断所作的序言,在诊断之外，能用于检测抗生素治疗效果。如何合理使用抗生素已经成为全球医疗界的共同课题。如果有一个指标能及时正确地反应抗生素治疗是否有效，就能帮助医生快速找到最适合每个患者的药物，以及剂量和疗程，迅速控制病情，并且还能缩短住院天数，节省病人和医院的开支，降低抗生素耐药发生。正是这样一个指标，它的浓度随着细菌感染的病情变化而变化，并且不受其他治疗药物（如糖皮质激素）的影响，因此近年来越来越多的重症监护病房开始检测重症全身感染病人的水平。此外，水平还能用于评估病人的预后，不同的浓度提示感染的严重程度，伴发器官功能不全的可能，死亡率。 经过十多年的临床验证，已经成为许多医院的重症患者的常规检查项目之一，国内也有越来越多的医生认识到的重要性。 的这本书是第一本系统介绍的生化基础和临床意义的书，能让读者更全面的了解这个指标，在此基础上在临床工作中更加有效地使用这个工具。,在诊断之外，能用于检测抗生素治疗效果。如何合,目 录,目 录降钙素原的生成及特性第一章降钙素原在细菌感染和脓毒,第一章 降钙素原的生成及特性,降钙素原（）分子结构 细菌感染脓毒血症状态下降钙 素原在血液中的形态 降钙素原的稳定性和动力学 降钙素原的敏感性和特异性,第一章 降钙素原的生成及特性 降钙素原（）分子结构,降钙素原（）分子结构,血清降钙素()的前肽物质分子量： 由个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性,号染色体上的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,降钙素原（）分子结构血清降钙素()的前肽物质号染色体上转录,在细菌感染脓毒血症状态下，降钙素原在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统, . .,（降钙素）,脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放,正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素,在细菌感染脓毒血症状态下，降钙素原在各个组织、器官大量,降钙素原的稳定性和动力学,在血清全血血浆中非常稳定室温下放置小时，血浆浓度仅降低摄氏度下放置小时，仅降低的诱导期比细胞因子类长，约小时，但比的诱导期明显短,降钙素原的稳定性和动力学在血清全血血浆中非常稳定,降钙素原的稳定性和动力学,降钙素原的稳定性和动力学,降钙素原的敏感性和特异性,降钙素原的敏感性和特异性动力学特征小时明显升高，峰值在小时出,计数: 不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响计数，缺乏敏感性和特异性。 ：一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素（如：急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润等）均可引起升高。炎症发生后才能检出。另外，肝功能严重受损的患者水平低，易引起假阴性结果。因此，血对细菌感染诊断准确性较差。,常规感染检测指标的缺陷,计数: 不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚,与其他炎症反应因子,比传统的、等炎性指标，有着更好的曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性, .,在传染性心内膜炎的早期诊断上，体现出比更好的诊断灵敏度和特异性,：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物：公认的细菌感染的生物标志物,与其他炎症反应因子比传统的、等炎性指标，有着更好的曲线下分析,第二章 降钙素原在细菌感染和脓毒症早期诊断中的应用,欧美国家降钙素原在的细菌感染和脓毒症早期诊断中的应用 脓毒症的发展 脓毒症的发展与死亡率的相关性 脓毒症常见诊断指标的特点 脓毒症诊断流程 降钙素原对脓毒症的诊断、预后及监测各生物学指标的评估性能 儿科中脓毒症的诊断 细菌感染早期诊断,第二章 降钙素原在细菌感染和脓毒症早期诊断中的应用 欧,. , , 的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的诊断指南,: “, . (),德国关于脓毒症的诊断指南(更新),欧美国家降钙素原在脓毒症早期诊断中的应用,. , , , 的临床效用也被写进 .,经过余年的临床经验和超过份文献资料，的诊断意义和临床应用已经得到了综合的评价。 无疑是目前最好的“脓毒症指标”，对细菌感染，即使是伴有免疫系统疾病和使用化疗或免疫抑制剂的患者，都具有高度特异性和灵敏性。 批准声明：用于与其他的实验室检查结果和临床评估相结合，以帮助在入院第一天时对重症患者进行发展为重症脓毒症和感染性休克的风险评估。,经过余年的临床经验和超过份文献资料，的诊断意,感染外伤,（全身炎症反应综合症）,（脓毒血症败血症）,（严重脓毒血症）,严重脓毒血症并伴有至少个以上器官出现功能障碍（心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统）,严重脓毒血症,纵使给予了体液复苏仍出现低血压,脓毒症的发展,感染外伤 （全身炎症反应综合症）（脓毒血症败血症）（严重脓毒,脓毒症的发展与死亡率的相关性, , , . , ., .,死亡率随病程发展而增加！,脓毒症的发展与死亡率的相关性 , , .,脓毒症是一种进行性的疾病!,脓毒症是一种进行性的疾病!,脓毒症的定义,“ ” “脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症()”,: 美国胸科学会 危重症监护医学学会,感染,全身炎症反应综合征,脓毒血症,严重脓毒血症,脓毒症的定义ACUTE ORGAN DEATHSEPSIS,全身炎症反应综合征诊断标准,（满足以下个或以上条件）体温 呼吸急促 ( 未成熟中性白细胞,全身炎症反应综合征诊断标准,脓毒症常见诊断指标的特点,临床指征标准发热 计数 心跳过速 呼吸频率等 （不特异）微生物学:血培养(时间长：最少天；操作要求高：一定的温度、湿度、营养要求采血量大、消毒等等；灵敏度和特异性低)分子生物学检测(成本较高；人为影响因素较多),培 养,鉴定及药敏,报 告,微生物感染诊断流程,脓毒症常见诊断指标的特点临床指征标准发热 计数 心,培 养,鉴定及药敏,报 告,高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断,降钙素原 高特异性，指南推荐脓毒血症早期诊断指标,低特异性，仅仅作为炎性反应标志物，易受类固醇药物影响,培 养 鉴定及药敏 报 告 高特异性生物标记物对脓毒症的快速,病例简介,反面病例 . 病例背景 南京“徐宝宝事件”。出生个月婴儿，因右眼周红肿、高热就诊，门诊查血常规白细胞低于正常，以”右眼眼眶蜂窝组织炎 “收入眼科病房，仅给予常规抗感染及对症治疗，且未及时观察患儿病情变化。患儿在入院后第二天死亡。家属将医生和医院告上法庭，定性为医疗事故。 . 病例分析 医生根据患儿白细胞不高，误判为一般的局部感染，未能及时识别脓毒血症及其危险性，未监测病情，治疗不力，造成了医疗事故。 正面病例 .病例背景 老年男性患者，因“食用喜宴隔夜饭菜出现发热、呕吐、腹泻”于年月日到湖北某省级医院就诊，就诊时患者能自己行走，神志清楚，急诊室查血常规白细胞接近正常高限值，医生拟初步 以“急性胃肠炎”诊治，但结果高达以上，接诊医生随即补查血培养，并以“脓毒症”进行积极治疗。患者病情急剧进展恶化，次日出现休克、昏迷，日后死亡，血培养提示“大肠埃希氏菌”阳性。患者死亡后家属封闭门诊大楼入口处闹事，但因此病例诊断明确、治疗及时，在此医疗纠纷中医院及医生被判定无任何责任。 .病例分析 该患者入院时症状及血象也具迷惑性，易让医生误判为普通的“急性胃肠炎”，但的结果及时给予了医生警示作用，进行了血培养检查（脓毒症的确诊手段之一）及脓毒症的相关治疗，虽然患者因病情危重不治而亡，但医生因为来自于的诊断线索而及时正确地进行了诊治，避免了医疗事故的发生。,病例简介 反面病例,脓毒症诊断及风险评估,脓毒症诊断及风险评估德国重症学会脓毒症诊断指导方针参考范,脓毒症诊断流程,脓毒症诊断流程,降钙素原对脓毒症的诊断、预后及监测各生物学指标的评估性能,无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测都体现出最优异的性能, , , , , , , .,脓毒症标志物的分类,降钙素原对脓毒症的诊断、预后及监测各生物学指标的评估性, . ;, . ,儿科中脓毒症的诊断,儿童 (),对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者比、有着更好的诊断优势, . ; 儿科中脓毒,., 没有这样的临床改善价值 ( ), ( ), ( ), ( ),临床诊断模式： 体温 心率 血压 白细胞计数,临床使用的诊断模型,临床未使用的诊断模型,将综合考虑进临床诊断中可以改善临床对细菌感染脓毒症诊断的准确性,. , 没有这样的临床改善价值临床诊断模式,细菌感染早期诊断,细菌感染后开始增加，快速、大幅升高，非常适用于早期诊断 ,细菌感染早期诊断 细菌感染后开始增加，快速、,对嗜中性白细胞减少症的患者，可以很好的鉴别出细菌感染引起的发热,发热,细菌感染,发热, 病毒感染,发热, 无感染,无发热, 无感染,细菌 病毒感染: ,敏感性: 特异性:,无感染发热未发热: ,和没有这种临床效果,. ., , , ,对嗜中性白细胞减少症的患者，可以很好的鉴别出细菌感染引起的发,对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断, . ., ,感染引起 药物引起 肿瘤引起,感染组,非感染组,药物组,肿瘤组,含量（),含量（),感染组,非感染组,药物组,肿瘤组,对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断,在儿科患者中，区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎, （病毒感染）,与相比，有着更好的浓度落差,在儿科患者中，区分细菌性脑膜炎和病毒性脑,图：儿童的扩散性细菌感染（组），局灶性细菌感染（组）和病毒感染（组）的，和的血清浓度的比较。组：例儿童（平均年龄为岁）阳性血培养（例）或细菌性脑膜炎。组：例局灶性细菌性感染的儿童（阴性血培养，以及肺炎，平均年龄为岁）。组：例病毒性疾病的儿童（病毒证据存在）（平均年龄岁）,图：儿童的扩散性细菌感染（组），局灶性细菌感染（组）和病,非典型病原体感染中的水平,非典型病原体感染中的水平病因降钙素原临界点 ()评论参考文献,第三章 降钙素原在感染病情监测中的应用,脓毒症监测流程 浓度的变化可协助预测病房中脓毒症患者存在的死亡风险 评估感染的治疗效果 外科大手术后、大面积创伤、烧伤等患者脓 毒症的诊断,第三章 降钙素原在感染病情监测中的应用 脓毒症监测流程,在感染疾病严重程度的发展过程中，随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化,血浓度与病程发展呈正相关可对感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的血浓度与病程发展呈正相关细菌感染严,感染病情监测,人血液中水平与感染严重程度呈正相关,. ,感染病情监测 人血液中水平与感染严重程度呈正相关 .,脓毒症监测流程,脓毒症监测流程,腹膜炎患者，持续升高的水平， 提示差的预后，患者病情加重而死亡,严重外伤导致脓毒血症患者，呈下降趋势预示着成功的治疗效果，感染控制、患者存活,连续监测浓度可以更好地评估患者的预后,腹膜炎患者，持续升高的水平，严重外伤导致脓毒血症患者，呈下降,浓度的变化可协助预测病房中脓毒症患者存在的死亡风险, 报警值：所有数值， 从第一天高于 时开始计算 非报警值：从第一天高于时开始减 少，并以后数值均),结论: 我们发现，水平上升一天 () 是天生存率的独立指标。而且水平每天的改变可鉴定病房中处于高危的严重重症症人。相对的和 并不能提供相似的功能。,., ,浓度的变化可协助预测病房中脓毒症患者存在的死亡风险 报警,. , , ,不断在体内衰减，反映出抗生素治疗的成功,随着患者对抗生素治疗的响应，血清水平典型变化过程,评估感染的治疗效果,. , , , 不断在体内衰减，反映出抗生素治疗的,对严重的下呼吸道感染的诊断及疗效监测,患者胸片 (时间: ),血清浓度： 痰培养：肺炎克雷伯菌,对严重的下呼吸道感染的诊断及疗效监测 患者胸片 (时间: ),判断大手术后细菌感染的敏感性和特异性,由于细菌感染常发生于大手术后的周，此时水平因应急明显升高，故不能反映疾病的严重度和细菌的感染。水平在评估大手术后的疾病严重度、进展和预后优于，诊断感染和脓毒血症的特异性优于。,. ():,判断大手术后细菌感染的敏感性和特异性由于细菌感染常发生于大手,此类患者一般在小时以内，血清浓度会明显 上升，但是小时以后，如果患者没有出现细菌性感 染，那么血清浓度会急剧下降。 因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般 采用在小时左右先进行一次检测，然后在小 时后再监测浓度，如果呈现进行性降低，在一 定程度可说明患者并没有出现感染迹象。,外科大手术后、大面积创伤、烧伤等患者脓毒症的诊断,外科大手术后、大面积创伤、烧伤等患者脓毒症的诊断,第四章 降钙素原与抗生素治疗效果的检测,抗生素治疗的监控 降钙素原监测抗生素治疗在感染中的应用 降钙素原监测抗生素治疗在呼吸道感染中的 应用 适应患者的个体化抗生素治疗的降钙素原水 平判读基本原则,第四章 降钙素原与抗生素治疗效果的检测 抗生素治疗的监控,现代的抗感染治疗的目标就是适应患者的个体化要求（适应症、疗程、必要时更换抗生素）。 由于等免疫标记物发现严重细菌感染或脓毒症患者的诊断可靠性非常高，因此认为等免疫标志物的检测开辟了根据患者及风险为导向的治疗的新道路。,现代的抗感染治疗的目标就是适应患者的个体化,抗生素治疗的监控,图上：不同国家的抗生素处方使用频率（每名居民平均每日剂量）。瑞士一项研究显示，尽管瑞士的抗生素使用率相对较低，但是利用控制疗法仍可使抗生素处方率降低以上。,抗生素治疗的监控图上：不同国家的抗生素处方使用频率（每名,降钙素原普通病房抗生素应用建议, (),降钙素原普通病房抗生素应用建议 水平（）细菌感染抗生素使,降钙素原重症病房抗生素应用建议, ; :,降钙素原重症病房抗生素应用建议 ; :,降钙素原监测抗生素治疗在感染中的应用,降钙素原监测抗生素治疗在感染中的应用疾病入选标准治疗规范,降钙素原监测抗生素治疗在呼吸道感染中的应用,本研究包括例患者，这些患者因“呼吸困难和咳嗽”到急诊室就诊，经过详细的临床体格检查之后，内科医生认为是抗生素治疗的候选者。对照组例患者给予传统治疗，未检测。研究组（组），医生在了解水平后，根据建议或者反对使用抗生素。,观察发现，患者的疾病并非都需要抗生素治疗（如支气管炎或者哮喘）的抗生素使用下降幅度最大。另一方面，与预期一样，肺炎患者几乎全部接受抗生素治疗，因此检测增加了诊断的可靠性。,降钙素原监测抗生素治疗在呼吸道感染中的应用本研究包括例患者，,：,多中心随机对照研究研究对象：年瑞士家三级医院中的例下呼吸道感染（）的患者组人，对照组人目的：为指导使用抗生素标准指南为指导使用抗生素, , , .,指导抗生素应用临床试验介绍,： 多中心随机对照研究,指导抗生素使用,参考值（）说明无细菌感染，避免应用抗生素 可能无细,单纯，抗生素天；军团菌，抗生素至少天；坏死性，抗生素至少天；脓胸或者肺部脓肿，则需引流；，天；急性支气管炎（对于咳脓痰且有危险因素：年龄大于岁、发热、慢性新功能不全、糖尿病、严重神经系统疾病），抗生素天。期间复查血白细胞计数、等感染监测指标,标 准 指 南,单纯，抗生素天；标 准 指 南,观 察 终 点,主要终点： 天后所有不良后果的总和：死亡率、入住率、本病相关的并发症（如肺炎持续或者进展，肺脓肿、脓胸、）、感染复发且需使用抗生素次要终点： 抗生素使用时间（包括静脉和口服），抗生素使用相关副反应，住院时间,观 察 终 点主要终点：,PCT减少次要所有病人社区获得性肺炎 慢性阻塞性肺气肿急性,两组的基线特征无明显差异,主要终点：两组无明显差异,组的安全性和有效性不亚于对照组,次要终点：减少抗生素使用及相关副反应,研究结果,A两组的基线特征无明显差异B主要终点：两组无明显差异C组的安,第五章 降钙素原检测的局限性,假阳性（非细菌感染，水平升高）的可能原因 假阴性（细菌感染，水平不升高的可能原因 如何避免假阴性假阳性,第五章 降钙素原检测的局限性 假阳性（非细菌感染，水平升,检测的影响因素,受以下因素影响 * 甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物* 肾功能 严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响* 类固醇药物* 自身免疫性疾病* 年龄、性別* 免疫功能低下状态:肝硬化、感染,检测的影响因素受以下因素影响,假阳性（非细菌感染，水平升高）的可能原因：创伤后炎症综合症：大创伤、严重烧伤、大手术后的前两天小细胞肺癌、支气管癌和甲状腺髓样细胞癌致炎细胞因子治疗后 ()血液透析长时间循环衰竭：持续性或重症心源性休克，或持续性器官 灌注异常的病人出生小时以內的新生儿,假阳性（非细菌感染，水平升高）的可能原因：,假阴性（细菌感染，水平不升高）的可能原因：,局部感染之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)感染早期 ( 小时后重新检测),假阴性（细菌感染，水平不升高）局部感染,如何避免假阴性假阳性,与、联合监测连续动态监测 个体患者临床状况 影像学 病原学,如何避免假阴性假阳性与、联合监测,对于细菌感染脓毒血症，目前是最好的生物学指标,细菌感染快速升高,早期诊断,细菌感染时高的灵敏度和特异性,血浓度与病程发展呈正相关,指导抗生素的应用,诊断准确性,疾病严重程度及预后评估,治疗决策的支持,对于细菌感染脓毒血症，目前是最好的生物学指标细菌感染早期诊断,降钙素原的诊断价值,降钙素原的诊断价值,的一般判读指南,水平必须结合临床情况进行判读。应避免脱离患者具体病情来判读结果，并应考虑可能存在假阳性或假阴性。,的一般判读指南水平必须结合临床情况进行判读。应避免脱离患者具,尺有所短，寸有所长,症状、体征、影像、病原学.新助手：降钙素原（）认识各自优缺点,别在一棵树上吊死,针对细菌感染，降钙素原（）仅仅是一个生物学指标，所有的临床诊断及治疗策略的制订仍都必须结合患者的临床症状和其他检查结果综合判断,尺有所短，寸有所长症状、体征、影像、病原学.别在一棵,产品介绍,免疫荧光定量检测平台 至上之选,荧光免疫定量分析仪, 快速 连续模式最快秒每个样本，单步模式分钟每个样本。 准确 多重质控，检测结果准确可靠。 智能 智能识别、智能检测并打印上传报告，可存储上万例结果。支持 、自动上传结果。 仪器采用激光（）作为激发光源，光源的高准确度和稳定性保证了仪器结果的准确度和重复性，线状的光束更适合对线型荧光检测线的扫描，能测量出反应线上所有荧光物质。, 激光光源与的对比,产品介绍免疫荧光定量检测平台 至上之选 荧光免疫定量分析仪,产品注册前后临床试验结果,目前定量测定降钙素原的主要方法有： 化学发光法（罗氏）、免疫荧光法（汉唐生物）对比实验： 与德国罗氏诊断产品公司生产的已批准上市的检测试剂进行比对（青岛大学医学院附属医院），相关系数。,青岛汉唐生物科技有限公司生产的降钙素原检测试剂盒（免疫荧光法）具有良好的临床应用性能。,产品注册前后临床试验结果目前定量测定降钙素原的主要方法有：青,Thank You !,Thank You !,
