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腹腔镜手术并发症预防主要内容摘要：妇科腹腔镜手术已非常普及，目前已成为妇科医生必备技能。腹腔镜手术虽然以创伤少、出血少、恢复快为其优点，但由于暴露视野局限、缺失用手触摸的感觉，因此，会增加损伤的危险性。文章从技术培训、掌握手术适应证、熟悉各种操作器械、术中判断、掌握手术细节、熟悉盆腹腔解剖及术组配合默契等七方面分析预防腹腔镜手术并发症。从1993年开展妇科腹腔镜手术、特别是2000年中国妇科内镜学组成立以来，经过20年的不懈努力，妇科内镜领域从简单的腹腔镜下良性卵巢肿瘤剔除、附件切除、子宫肌瘤剔除开始，到比较复杂的腹腔镜下全子宫切除，直至腹腔镜下广泛全子宫切除、保留子宫的宫颈广泛切除及盆腔或腹主动脉旁淋巴结清扫等，我国妇科腹腔镜手术已进入全面发展时期，目前已成为妇科医生必备技能。腹腔镜手术虽然以创伤少、出血少、恢复快为其优点，但由于暴露视野局限、缺失用手触摸的感觉，因此，会增加损伤的危险性，包括器械性损伤、工作能量导致的损伤，更重要的是随着手术难度的增大，严重并发症如重要脏器损伤、大出血等也随之增加。腹腔镜手术并发症的发生五花八门，有些甚至是难以预料，小的损伤也许只是会引起医疗纠纷，大的损伤可能会危及生命，即微创变成巨创。但临床上最严重的并发症是三管一线，即输尿管、肠管、血管及神经，因此，应该重视腹腔镜手术并发症的防治。1强调腹腔镜技术培训腹腔镜手术几乎已涉及妇科的所有领域，也积累了丰富的临床经验，手术并发症也越来越少，但手术指征的掌握、操作规程、并发症预防等依然缺乏规范，反映了妇科内镜医师缺乏正规培训的现状。要想更好的开展腹腔镜手术，必须要经过规范培训I。目前，国家卫计委已批准全国63家国家级培训基地，对妇科四级内镜技术进行规范培训。通过理论培训达到熟练掌握腹腔镜系统的基本知识；通过模拟训练，掌握腹腔镜下钳、夹、剪、缝、打结、组织分离等各种基本操作方法；通过动物实验，掌握腹腔镜下套管穿刺方法及组织分离、剪、切等方法；通过智能模拟训练，初步掌握腹腔镜下各种手术的操作步骤；特别是通过老师的临床带教、经验传授，初步了解腹腔镜手术并发症的发生、预防和处理。只有掌握了腹腔镜的基本理论及临床实践，才能避免并发症发生。2严格掌握手术适应证腹腔镜手术不是学科发展，只是技术操作路线的改进，各种腹腔镜手术的指征、手术步骤与传统手术基本不变。由于腹腔镜手术是在密闭的腹腔内通过各种手术器械来完成，局限性极大，因此，必须严格掌握手术适应证。手术适应证随着腹腔镜下操作技术的熟练而变化，例如，早期腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，其手术指征是3、6、9，即肌瘤个数3个、肌瘤直径6mm、子宫直径9mm;现在,肌瘤直径10mm的子宫肌瘤同样可以在腹腔镜下剔除。还有，早期腹腔镜下全子宫切除已经是一种难度非常大的手术，现在，腹腔镜下广泛全子宫切除、盆腔淋巴结清除、甚至大范围的腹主动脉旁淋巴结清除也已经普遍开展。然而，腹腔镜下能开展什么样的手术，医院的条件、设备的配置固然重要，更重要的是术者的镜下操作水平。一个只有腹腔镜下全子宫切除经验的医生，强行开展腹腔镜下广泛全子宫切除，必然增加并发症的发生率。3熟悉腹腔镜手术各种操作器械腹腔镜手术是设备依赖性手术，腹腔镜手术从小到大，从简单到复杂,其实就是腹腔镜手术设备的不断改进和发展。从刚开始的以电刀为主的简单设备发展到超声刀、闭合器、百克钳、激光、能量工作平台等综合性极强的先进设备，从而使腹腔镜手术也得到飞跃性发展。但必须记住，任何能源器械都具有两面性，使用不当都会出现并发症1L例如，单极具有电凝的同时又具有电切的功能，用于一般的手术则简单、经济、快捷，但单极对组织损伤大，除了偶然出现的趋肤现象外，特别是对含有管腔的器官（输尿管、膀胱、肠管、血管等）造成预测不到的热损伤。还有，超声刀具有直接切断直径7mm血管而不出血的功能，但超声刀是通过超声振动达到切割组织的作用，随着振动频率减弱，其切割、止血的功能也减退。此外，各种操作工具都是由各部件组成，多次、反复使用的工具，会慢慢磨损、松动、甚至脱落，稍为疏忽，就会导致磨损部件脱落遗留腹腔，虽然这种并发症不会危及患者生命，但极易引起医疗纠纷。总之，正确了解腹腔镜设备的结构、功能及工作原理，熟练掌握和合理选择这些基本器械，使用前后仔细检查器械的完整性，只有这样，才能减少或避免并发症发生。4术中判断三分技术七分判断。在腹腔镜手术前,必须对盆、腹腔进行全面探查，根据探查结果，结合本次手术设备的配套、术者的镜下操作水平，决定是否继续完成腹腔镜下手术，或中转开腹。对于一个严谨的医生，中转开腹不是手术失败，而是对患者负责，对生命敬畏1L此外，术中判断重要器官的解剖位置也至关重要。例如，腹腔镜下手术最担心、也最惧怕的就是输尿管损伤，术中输尿管损伤的预防关键在于识别。遇到输尿管解剖不清时，尽量将其完全暴露才切除其周围组织，手术结束后应该养成检查输尿管完整性的习惯，当怀疑有输尿管损伤的时候，经静脉注入5mL靛胭脂或亚甲蓝溶液，然后通过膀胱镜观察膀胱三角内的双侧输尿管开口，如果能看到带有染色的尿液从两侧输尿管开口喷出，说明输尿管正常。如果没有看到喷尿，可以进行膀胱镜下逆行插管，如果插管顺利进入20mm,也说明输尿管无损伤。还有，严重子宫内膜异位症患者全子宫切除时，肠管紧密粘于子宫后壁，此时，术中判断非常重要，如果靠近肠管分离，必将损伤肠管，出现并发症，如果避免肠管损伤，就必须靠近子宫体分离。因此，术中正确判断是预防手术并发症的重要因素之一，只要没有危及患者的健康，术中保留少许良性病灶可以商酌。5掌握手术细节细节决定手术成败。善于总结经验就能发现细节问题，只要掌握手术细节就能减少甚至避免并发症发生。以为多做就有经验、多做就可以预防并发症的观点是不明智的。手术大夫都想把自己磨练成为一个医学艺术家,都想一次性把手术做精、做细，都想避免并发症发生，其实，关键在于细节，手术细节决定并发症发生的高低。例如，腹腔镜下单纯全子宫切除术（LTH）是妇科医生的基本术式，但却又是最易损伤输尿管的手术。其实，通过临床总结，只要掌握LTH的操作细节，就能避免输尿管损伤。该术式关键之处是处理子宫血管，操作时，先钝、锐性分离血管旁组织，充分暴露子宫血管，提起离断后的附件，仔细查看盆段输尿管的蠕动方向，在输尿管蠕动上方10-20mm（相当于子宫颈峡部），分离钳用力钳夹子宫血管，在分离钳的上方用双极钳充分电凝，再用超声刀或剪刀离断子宫血管及周围组织，将离断后的子宫血管推向宫颈外口，同时就能把输尿管从宫颈管上彻底推开，离断子宫舱骨韧带及主韧带时就可以避免损伤输尿管。再者，腹腔镜下广泛全子宫切除分离膀胱子宫颈韧带（打开韧带隧道）时，由于该处血管丛丰富，极易出血，止血时极容易损伤输尿管，操作时必须注意细节。先于隧道前方钳起组织，边分离隧道组织边用吸管吸净周围的血液，看清出血部位与输尿管的关系，双极电凝钳对准出血点,快速电凝，点到即止，然后马上冲洗电凝部位，降氐温度,减少热传导，如此，也定能避免输尿管损伤。一个成熟的内镜医生必定会将每一个无论是成功或失败的手术都加以总结，吸取教训，积累经验。其实，经验的背后就是教训，只有不断积累经验，才能不断降氐手术并发症。6熟悉盆腹腔解剖肠管、血管、输尿管等重要器官的大部分都位于盆腔内，而妇科腹腔镜下手术绝大部分又都是在盆腔内完成。因此，要想避免并发症发生必须要熟悉盆、腹腔解剖。医学前辈根据临床发现及尸体解剖结果编写了临床解剖学，基本描述了盆、腹腔的基础解剖，在传统手术中提供了临床解剖依据，极大地减少或避免了并发症发生。在腹腔镜手术过程中，由于腹腔镜的放大作用，对盆腔内、特别是盆腔后腹膜内的细微解剖看得更清楚、更细致，从而使手术更加顺利，并发症进一步减少。例如，过去认为闭孔窝满布静脉丛，清除闭孔淋巴结时不得超越闭孔神经，但在腹腔镜下清扫闭孔淋巴结时，发现闭孔窝底有些却只有闭孔神经，或只有闭孔血管，并没有明显的静脉丛，这种发现提示，闭孔神经下的组织同样可以清除，但也必须警惕闭孔静脉丛的存在，避免损伤引起难以控制的大出血，也可以避免损伤闭孔神经。还有，在清除盆腹腔淋巴结时，经常发现解剖学上没有标示的小血管,如骼总静脉与骼总淋巴结、器外静脉与腰大肌都有相连的小静脉，如果不注意，就会损伤这些小血管引起出血。笔者在早期开展腹腔镜下盆腔淋巴结清扫时,就是忽略了骼总静脉与骼总淋巴结直接相连的小静脉存在，采用撕拉式清除法，结果撕破了该小静脉的同时也撕破了部分髓总静脉壁，引起了大出血。此后，凡是清除该部位的淋巴结时，利用腹腔镜的放大作用，都格外注意这些小血管，如发现存在，先电凝、切断，或用超声刀直接切断，如此，则可以避免血管损伤。此外，术中预防输尿管损伤非常重要，关键是要熟悉输尿管的解剖。一般情况下输尿管在盆腔深部的行走是沿着子宫靓骨韧带的侧壁进入主韧带，在位于宫颈管内口水平外侧约20mm穿过子宫动脉后再穿过膀胱宫颈韧带进入膀胱。腹腔镜手术中发现双侧输尿管的行走不一定是对称的,有时候左侧输尿管比右侧更靠近宫颈，靠近宫颈旁任何一侧的输尿管也可以因子宫在盆腔位置的不同而又有相当大的变异，如有子宫旁瘢痕或疾病,子宫可能偏向某一侧，输尿管就有可能被牵拉靠近或远离宫颈的侧壁，如果按常规步骤进行手术，必定损伤输尿管。熟悉盆腹腔解剖、特别是异常解剖特点对妇科腹腔镜手术医生而言非常重要。手术时只要充分利用腹腔镜的放大作用，仔细辨认重要脏器的解剖位置，定能减少或避免并发症发生。7术组默契配合腹腔镜手术是否顺利或手术并发症的高低，都与术组密切配合有关，手术的成功是术组人员集体智慧的结晶。术组不仅是指手术医师，还包括麻醉医师、司械护士、巡回护士，手术组的所有人员都要熟悉腹腔镜手术的全过程。主刀就像指挥员，决定手术方案，特别是大的、疑难的手术，是手术成功的关键者，所谓的三分技术七分判断，指的就是主刀。如果术者临床经验丰富、手术操作严谨细腻、术中遇到疑难问题临危不惧，手术肯定能成功，并发症肯定能减少或避免。第一助手充当了主刀的参谋，旁观者清、当局者迷，对手术步骤清晰的助手经常提醒主刀注意重要脏器的解剖部位，可以避免损伤。在进行四级腹腔镜手术如腹主动脉旁淋巴结清扫时，因为是在壁薄如纸的大静脉上操作，第一助手的作用显得更重要，每一步骤都必须与主刀密切配合，否则，极容易引起血管损伤。曾经强调手术组要固定，随着妇科腔镜手术的普及，这种要求并不现实，但在开展如广泛全子宫切除、盆腹腔淋巴结清扫等较复杂的四级腹腔镜手术时，能有一个熟练的第一助手配合，就可以保证手术配合默契，就能避免并发症发生。司械护士的职责是术前准备该手术所需要的器械，检查各种操作工具的完整性，防止松动、脱落。司械护士最好能相对固定，特别是开展四级腹腔镜手术时，只有熟知手术步骤，才能密切配合。巡回护士不仅要负责完成手术的巡回任务，在没有腹腔镜设备管理技师的情况下，还要负责腹腔镜设备的启动和管理，保证手术中这些设备良好的工作状态。腹腔镜手术团队是在手术实践中逐步建立起来的。开始由术者、第一助手、司械护士、巡回护士、麻醉师等56人组成一个术组，从简单手术逐步到较复杂手术，熟练了以后，再慢慢扩大术组人员，逐步培养一支手术团队。只要有一支配合默契、操作娴熟的手术团队，手术台上就会得心应手，并发症就会绝对减少。