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最新：微创解剖性肝切除国际专家共识要点解读（全文）摘要微创解剖性肝切除由于固有的难度和挑战，应用和推广一直比较缓慢，其理论和技术也存在部分异质化和争议。微创解剖性肝切除国际专家共识（2021年版）可规范微创解剖性肝切除术式的基本方法和技术，保证其发展和推广过程中必须达成的安全性、同质化。该共识针对微创解剖性肝切除中涉及的入、出肝管道处理，肝区、肝段划分等关键技术问题进行了推荐，意在为开展微创解剖性肝切除的同道提供必需的临床支持和引导，从而促进该领域的安全推广和整体发展。由于肝脏解剖固有的难度风险和肝癌肿瘤学的高度恶性，肝脏外科学整体理论和技术的发展一直以来较其他学科缓慢和艰难1-3JO肝脏外科发展至今，其中最受关注与争议的两大领域分别是由MakuuchiMasatoshi自20世纪80年代提出的解剖性肝切除（anatomicresection,AR/,和近年来以腹腔镜肝切除术为代表的微创肝切除（minimallyinvasiveliverresection,MILRy,4-9o自2019年7月起,包括GoWakabayashi和DanielCherqui在内的来自世界各地的60余位微创肝脏外科专家，历经2年余的多次线上和线下交流会议，共同制定了微创解剖性肝切除国际专家共识,并在国际肝胆胰协会（IHPBA前国际腹腔镜肝脏学会（ILLS）的支持下，于2021年日本肝胆胰外科年会中线下及随后的线上发表10-11o我国两位专家陈亚进、刘荣全程参与其中，并发出了中国的声音。本文将对此专家共识进行解读分析，以供国内读者借鉴和参考。1 共识制定背景微创解剖性肝切除(minimallyinvasiveanatomicliverresection,MIALR)作为近年来肝脏外科学备受关注的代表性领域之一，其理论和技术的发展获得了长足进步。但由于固有的难度和挑战，其应用和推广一直比较缓慢。微创术式具有更为清晰、放大的手术视野和更为精准的解剖操作，但其固有的局限包括操作受限、丧失手触觉和全局视野掌控能力下降等，可能导致术中解剖方向的迷失。另一方面，AR虽然早已被定义为完整切除荷瘤门静脉流域内的肝实质而不留下任何缺血或淤血区域，但在数十年的发展过程中，其理论和技术仍存在部分异质化和争议。为规范MIALR术式的基本方法和技术，保证MIALR发展和推广过程中必须达成的安全性、同质化，以及甚至可能实现的超越开放术式的精准化，规避上述微创术式固有局限性的同时充分发挥其特殊优势，共识专家委员会发起并成立微创外科精准解剖项目PrecisionAnatomyforMinimallyInvasiveSurgery(PAM-HBPSurgery)Projectz进行MIALR领域发展现状的调研分析、讨论，以及最终的微创解剖性肝切除国际专家共识的制定、发布和推广工作。2 关键问题的提出和世界范围行业调查为讨论和建立实施MIALR的明确标准，专家委员会基于入肝管道、出肝管道和段间面3个研究主题，划分出7个临床关键导向问题，并通过PAM-HBPSUrgery项目，向来自世界范围具有代表性的34位微创肝胆胰外科领域专家进行问卷调查并进行归纳和分析，了解他们是如何实施MIALR,并以此意见作为本专家共识讨论和制定的基础。该调查研究主要涵盖以下方面：(1)参与人的国别和个人MIALR经验情况;(2)入肝脉管的鞘内、外途径处理方式；(3)肝静脉的显露方法，解剖标志的寻获,以及肝静脉出血管控方法；(4)肝段或肝区间面的划分和认定方法。与此同时专家组还针对以上关键问题通过对PUbMed和Ichushi两大数据库中该领域公开发表的英、日文文献进行系统性综述分析，以获取更多推荐与证据。依据以上问卷调查和文献分析的结果制定出的初步共识建议，历经专家委员会多轮全员投票和讨论修改，在项目发起2年后的2021年7月被最终确认成稿并发表。3 MIALR术式中7大临床关键问题的共识推荐3.1 入肝管道的处理GliSSOnean入路3.1.1 MIALR中采用Glissonean入路推荐1在MIALR中采用Glissonean入路是合理的选择(文献证据2+;专家推荐率100%推荐2在左、右半肝叶切除中采用Glissonean入路控制2级门静脉入肝血流是安全的,在MIALR中采用Glissonean鞘外入路控制2、3级门静脉分支比鞘内解剖法更为可靠（文献证据2+;专家推荐率97.1%X推荐33级及以上级别肝蒂所供应支配的解剖区域称为锥型单位（coneunit）,锥型单位可在术中借助缺血区域和（或）口引口朵菁绿（indocyaninegreen,ICG）荧光反染法予以确认，Glissonean入路规划需依据具体情况进行个体化设计（文献证据2-;专家推荐率97.1%Glissonean入路（Glissonean叩Proach）指Glisson鞘外解剖入路，被定义为肝外或肝内的肝蒂鞘外解剖入路，而不论肝蒂级别，亦不解剖肝十二指肠韧带。问卷调查中所有专家都赞同采用Glissonean入路将在MIALR中带来获益。与之相对的肝门入路（Kilarapproach）z是指在肝十二指肠韧带中分别对门静脉、肝动脉和胆管进行鞘内解剖游离。在1级肝蒂的解剖中,Glissonean入路和肝门入路都是可供选择的方法，但在2级及以上肝蒂的解剖中,更多的专家倾向于选择采用Glissonean入路。在Brisbane2000肝脏解剖和切除的术语共识中，1级肝蒂被定义为供应支配半肝（hemiliver,左右半肝叶）的肝蒂，2级肝蒂被定义为供应支配肝区（sectionsz如右前、右后区）的肝蒂，3级肝蒂被定义为供应支配肝段（segment）的肝蒂。该共识进一步将3级或以上级别肝蒂供应支配的解剖区域定义为锥型单位（coneunitX专家推荐率97.1%3.1.2 安全实施Glissonean入路涉及的重要解剖结构和关键技术推荐1在Glissonean肝蒂鞘外解剖中借助门理论(gatetheoryS能最大限度发挥腹腔镜外科的技术优势(文献证据2+;专家推荐率100%推荐2使用Rouviere沟(Rouviere'ssulcus胆囊板(cysticplate1脐板umbilicalplateIAramiUS管枫Arantiusplate尾状突肝蒂(glissoneanpedicleoftheCaudateprocess,glc)等解剖标志进行肝蒂的游离(文献证据2+;专家推荐率100%推荐3采用Laennec包膜(Laenneczscapsule)进行肝外肝蒂的游离解剖(文献证据2+;专家推荐率88.2%工解剖标志对辨识肝外肝蒂解剖入路至关重要，门理论”正是通过一些关键解剖标志实现肝外Glissonean入路的解剖。Glissonean肝蒂系统能够轻易地借助6扇门结构在肝外被予以游离。此外lLaennec包膜被定位为覆盖整个肝脏实质和肝蒂的纤维膜结构辨识LaenneC包膜与肝蒂之间的乏血管间隙,是MIALR中游离肝外Glissonean肝蒂系统的基本步骤。上述提及的诸多代表性解剖结构正是MIALR中对Glissonean肝蒂系统进行解剖游离的关键解剖标志。3.2 出肝管道的处理3.2.1 安全显露肝静脉主干根部涉及的解剖结构和关键技术推荐1采用膈下静脉(inferiorphrenicveinsJPVs)定位肝上下腔静脉(SUPrahePatiCIVC)和肝静脉主干根部(文献证据3;专家推荐率97.1%推荐2使用Arantius韧带(Arantiusligament)定位肝中静脉和肝左静脉根部(文献证据3;专家推荐率100%I推荐3需掌握肝内、肝外定位肝右静脉根部的方法(文献证据3;专家推荐率97.1%膈下静脉、Arantius韧带和腔静脉韧带(inferiorvenacavaligament)是显露肝上下腔静脉和主肝静脉根部重要的解剖标志，特别是ArantiUS韧带有助于定位共干和肝中、肝左静脉根部。掌握肝内、肝外定位显露肝右静脉根部的方法对于保证手术的安全性也是至关重要的。3.2.2 循肝静脉的解剖入路(hepaticveinguided叩PrOaCh,HVGA)推荐1在Glissonean入路解剖中结合采用HVGA能有效弥补腹腔镜肝切除术式中的一些缺陷，如解剖方向迷失(文献证据3;专家推荐率100%推荐2循足侧分支显露肝静脉主干的入路解剖方法，为肝内Glissonean入路的解剖提供了有效的选择(文献证据3;专家推荐率94.1%I腹腔镜肝切除术式的一个显著固有缺陷是在断肝过程中由于缺乏对全局视野的掌控导致的解剖方向和层面的迷失。肝静脉主干及其主要分支行走在肝段和肝区之间,所以HVGA藉由肝静脉主干及其主要分支作为天然解剖标志引导肝实质离断，在MIALRGlissonean入路的规划和实施中发挥重要作用。事实上绝大多数专家也认同循静脉根部(rootside)显露肝静脉主干的入路解剖方法，为肝内Glissonean入路的解剖提供了有效的选择。该共识还对HVGA做出了进一步分类根据解剖入路方位指向的不同，将HVGA划分为头-腹侧入路、头-背侧入路、尾-腹侧入路、尾-背侧入路四种类型。不过由于肝脏足侧尾部下缘的肝实质较为浅薄，无论是经腹侧或是背侧方向解剖均能较为容易地寻获肝静脉并对其进行显露，故也可将HVGA划分为头-腹侧入路、头-背侧入路、围尾侧入路三种类型。3.2.3 安全实施HVGA的关键技术推荐1显露肝静脉主干时，器械尖端的操作方向应从肝静脉根部向远端进行，以避免小分支分叉部的撕裂(文献证据3;专家推荐率100%X推荐2如在解剖过程中遭遇肝静脉出血，应首先进行轻柔压迫止血，再实施后续止血操作(文献证据3;专家推荐率100%HVGA中对肝静脉的显露应采用技术性手段避免肝静脉壁及其分支的损伤出血。显露肝静脉主干时，器械尖端的操作方向从肝静脉根部向远端进行，有助于避免小分支分叉部撕裂导致的出血。如在解剖过程中不慎遭遇肝静脉出血，应首先对出血部位进行直接轻柔压迫，作为处理止血的首要推荐操作。3.3 肝段或肝区的划分解剖性、非解剖性肝切除3.3.1 MlALR段间或区间面(intersegmental/SeCtie)nalplanezIP)的确定推荐1依据相对应的各级门静脉流域的边界来确定IP,行走在IP之间的肝静脉被定义为段间或区间静脉(intersegmental/sectionalveinsJVs)(文献证据2+;专家推荐率100%推荐2A决定IP的基本解剖标志包括缺血线、IVs.对应肝蒂的根部和主肝静脉的根部追溯IP解剖肝实质时应将以上解剖标志联合显露(文献证据2-;专家推荐率100%I推荐2B除以上基本解剖标志外，Rouviere沟、胆囊窝、镰状韧带和IVC等,也可作为额外的协助确定IP的解剖标志(文献证据3;专家推荐率100%1推荐2C推荐使用术前三维重建分析，为脉管的解剖和IVS的变异情况提供更好的认识(文献证据2-;专家推荐率100%1推荐2D推荐使用肝蒂结扎后外周注射造影剂进行反染，或直接向门静脉内注射造影剂进行正染的方法，来获取MIALR的解剖边界(文献证据2+;专家推荐率100%Couinaud早在1957年已提出以门静脉流域来定义肝段的边界,亦即现在所谓的段间面(IPs)z行走在IP之间的肝静脉被定义为段间或区间静脉(IVs通过显露IVs来追溯IPs是MIALR中常用的方法，调查问卷显示约80%的专家会在行规则性左右半肝切除时显露IVso决定IP的基本解剖标志包括肝表面的缺血线、IVs、对应肝蒂的根部和主肝静脉的根部,此外IVC、镰状韧带、脐赞umbilicalfissureCantlie's缆Rex-Cantliersine肝门板、RoUViere沟、胆囊窝等，也可作为额外解剖标志协助IP的确定。肝表面缺血线的获取、ICG荧光反染和术中超声(intraoperativeultrasonography,IOUS)被认为是具有价值的重要技术。在术前规划中使用三维重建分析技术有助于在肝静脉显著变异的个体情况下对IPS和IVs进行确认。3.3.2 微创非解剖性肝切除（minimallyinvasivenonanatomicliverresection,MINALR）中断肝面的确定推荐1非解剖性肝切除的目标应包括获取阴性切缘、最大程度保留肝实质和保留剩余肝脏足够的入、出肝管道（文献证据2-;专家推荐率97.1%推荐2确定最佳断肝面的关键要素，包括对肿瘤的精准定位和可视化，以及对肿瘤和剩余肝脏脉管系统之间解剖关系的精准认识（文献证据2-;专家推荐率100%I推荐3A超声、超声造影以及ICG荧光染色有助于肿瘤的定位和可视化（文献证据2+;专家推荐率100%1推荐3B术前的三维重建模拟分析、超声以及超声造影有助于了解肿瘤和剩余肝脏脉管系统之间的解剖关系（文献证据3;专家推荐率100%）非解剖性肝切除的目标是兼顾根治性切除和保留剩余肝脏功能。获取阴性切缘、最大程度保留剩余肝脏体积及其足够的入、出肝管道，是肝脏肿瘤治疗的基础。然而，问卷调查中只有73%的专家声称他们会尽可能地减少在术中造成的剩余肝脏缺血区域。非解剖性肝切除术式由于缺乏明确的解剖标志,超声、超声造影以及ICG荧光染色，各有助于术中肿瘤的定位和可视化，术前的三维重建模拟分析也有助于了解肿瘤和剩余肝脏脉管系统之间的解剖关系。4 讨论Glissonean入路最早于20世纪60年代见诸报道，1986年由Takasaki正式命名。本共识推荐在MIALR术式中采用Glissonean入路，可较为便利地在肝实质内解剖出肝蒂。对于1级肝蒂的解剖，Glissonean入路和肝门入路都可作为选择，但2级及以上级别的肝蒂采用肝门入路解剖较为困难，推荐采用Glissonean入路。Takasaki曾将锥型单位（cone-unit）定义为3级肝蒂所供应的锥型肝实质区域。然而在Brisbane2000肝脏解剖和切除的术语共识中，1级门静脉流域（或肝蒂）被定义为供应支配半肝（hemiliver,左右半肝叶），2级门静脉流域（或肝蒂）被定义为供应支配肝区（sections,如右前、右后区），3级门静脉流域（或肝蒂）被定义为供应支配肝段（segment据此拓展，锥型单位应被定义为4级或以上的门静脉流域（或肝蒂）更为合适。但这更多的适用于右肝蒂的解剖分级情况，对于左肝并不完全契合故该共识建议将3级及以上级别的门静脉流域或肝蒂）所供应的锥型肝实质区域定义为锥型单位（cone-unit在实际应用中，笔者也发现将4级或以上的门静脉流域（或肝蒂）供应的亚段作为最小的锥型单位，是适用于大部分解剖场景的。将3级门静脉流域（或肝蒂）供应的肝段作为最小的推型单位的情况，则适用于部分特殊个体化的肝蒂分型，或手术设计场景。清晰认识肝周解剖结构对于保证MIALR中Glissonean入路的安全实施十分重要。这些关键解剖结构展示了实施Glissonean入路的门径，而门理论正是对这些可作为解剖标志的结构进行了系统性的归纳。Laennec包膜对于解剖结构的作用仍存在部分争议。LaenneC包膜与邻近组织之间的天然间隙可被视作肝外Glissonean肝蒂的解剖标志，但仍有部分专家对此持保留意见，认为Laennec包膜的解剖有时会存在困难。Glisson鞘的损伤是应被绝对避免的，否则将带来鞘内结构损伤的风险,特别是胆管的损伤将可能导致术后胆屡和肝周积液的发生。因此，针对个体化的解剖场景,有时采用越过LaenneC包膜进入肝蒂周围的浅层肝实质中进行解剖操作,能避免误入Glisson鞘带来的风险。结合自身经验，笔者认为腹腔镜下的放大视野和精细操作将更有助于LaenneC膜入路的安全实施。3级及以上肝蒂的Laennec膜解剖确实存在一定的Glisson鞘损伤风险，但这是进行肝段甚至亚段精细解剖的必要操作，应在足够的技术储备下谨慎实施。行走于肝段或肝区之间的主肝静脉被认为是重要的肝内解剖标志，尤其在主肝静脉根部起到重要的区域划分作用。如在S7或S8等近侧肝段的切除中，使用HVGA经头侧向足侧对主肝静脉逐一显露，能最终接近并控制目标肝蒂根部，获得与Glissonean入路相近似的解剖性切除效果。膈下静脉、ArantiUS管、IVC以及腔静脉韧带是引导靠近主肝静脉肝左静脉(LHV)、肝中静脉(MHV)和肝右静脉(RHV)根部的重要解剖标志。大体解剖研究结果显示，所有大体标本都存在左右对称的膈下静脉，右膈下静脉分别汇入IVC(89%)和RHV(8%),而左膈下静脉分别汇入IVC(46%)和LHV(14%尾叶优先入路(thecaudatelobe-firstapproach)也经常在MlALR术式中被使用，特别是在行腹腔镜右肝切除的病例中。经峡部(thecaudateisthmus)将尾状叶左右劈开后，能方便地对右前和右后肝蒂予以提吊控制。止匕外，劈开尾状叶后进入右侧腔静脉旁间隙，能早期实现对RHV根部的显露。在显露肝静脉的过程中需注意避免血管损伤导致的出血。无论对入肝或是出肝管道而言，注意其分支发出的方向是避免其发生撕裂伤的要点之一。解剖器械尖端的操作方向应从脉管根部向远端进行，尤其在解剖粗大肝静脉分支时。大部分的肝静脉损伤出血可采用压迫法予以控制，因为肝静脉压力往往处于近似中心静脉压(centralvenouspressurezCVP)的低压甚至负压状态。压迫止血效果不佳时可联合采用Pringle入肝血流阻断法来增强止血效果。通过调节呼吸机气道压的方法能快速实现对CVP的控制，必要时临时撤除麻醉病人的呼吸机气道压力可带来CVP的循环改变，有助于辨识出血点。高气腹压结合控制性低CVP技术将明显有助于腹腔镜肝脏术式中对肝静脉的解剖和显露。二氧化碳气栓问题值得关注,但不同于开放术式中空气栓塞带来的严重后果，前者主要导致一过性的高碳酸血症和生命体征波动。通过立即压迫静脉破口减少出血和继续进气，联合即时的麻醉监控和调节，一般都能获得及时的控制和纠正12o主肝静脉被认为行走于段间或区间面中，但无论是在临床实践还是文献综述中，都提示其并非一定是确定段间或区间面的最佳解剖标志。通常而言，段间或区间静脉的根部可作为近侧肝段（S7、S8、S4a）段间或区间面的最佳解剖标志；对于远侧肝段（S5、S6、S4b）而言，由于肝静脉分支渐多，其对于段间或区间面的指引已不再必要。如行左三区（左半肝+右前区）切除时，并不需要对作为区间静脉的RHV进行全程显露。RHV并非完全沿右肝区间面（即右前、右后区间面）行走，尤其在尾侧S5或S6段间面的位置。问卷调查结果显示，段间或区间静脉在一些特定术式中会较少地被显露。如上述的左三区切除涉及的右肝区间面的分支变异较多；再如右三区切除中涉及的脐裂静脉（Umbilicalfissurevein,UFV）,作为左肝区间面（即左内、左外区间面）的区间静脉，UFV通常不够粗大和明确，难以在断肝过程中予以追溯。肝段切除中显露段间静脉的情况也并不常见，这些段间静脉通常都过于纤细而难以追溯。正是鉴于以上原因，笔者认为有必要强调使用基于门静脉流域的分段法，代替以往的基于肝静脉的分段法。必须指出的是，目前的专家共识并未将门静脉流域分段（亦即肝蒂分段）系统和传统的依附肝静脉走行划分的C。UinaUd分段系统完全区分和剥离。实践操作中也往往依据个体化情况将两者融合应用，这也是适合当前MIALR技术整体发展的现状和实际推广应用的场景。但从理论上，应开始将以往传统的以肝静脉为本的手术规划思路，逐渐转变为以门静脉流域为本的思路。以流域为主，静脉为辅，是肝脏解剖理论技术未来发展的必定趋势13Jo结扎肝蒂后，段间或区间面不仅通过肝表面的缺血线得以显示，还能在肝实质深部藉由ICG荧光反染技术将其予以追溯。结扎目标肝蒂对特定门静脉流域实施ICG反染，较直接穿刺目标门静脉分支进行正染更为简便可靠,在MIALR术式中更是如此。这是因为正染法对术中超声和穿刺技术具有更多的要求。在ICG荧光染色技术出现之前，肝段切除多依赖于肝外解剖标志（如胆囊、肝静脉根部、圆韧带和镰状韧带术中超声、段间静脉引导、选择性入肝血流阻断，以及阻断后美蓝注射染色等技术予以实施。然而以上方法虽能在肝脏表面获得清晰界面，但在肝实质深部则变得难以确定。ICG荧光染色技术的出现彻底改变了上述局面，通过ICG荧光染色实现了同时对肝段间表面和深部解剖的精准引导，尽管部分病例的染色效果仍欠佳。ICG荧光染色技术虽然也可适用于开放术式，但受开放术式中灯光的干扰而不甚实用。ICG荧光染色技术正是借助于和微创外科体系的融合，方得以发挥了其在正染、反染以及肿瘤染色等不同应用场景中的全部潜能和优势。非解剖性肝切除的目标是保留更多的功能性剩余肝脏体积，增加再次手术的机会，因此防止局部复发和获取足够的肿瘤切缘是关键。此外尽可能减少术后剩余肝脏的缺血区域，也被认为有助于防止术后早期肿瘤复发。所以，增加剩余肝脏保留的实质和脉管，减少缺血和淤血区域，是对非解剖性肝切除术式提出的双向要求。该共识的主要缺陷是推荐意见仍缺乏高等级证据支持。目前已有的参考文献缺乏前瞻性随机对照研究，多为专家建议或个案报道，证据强度不足。笔者认为随机对照研究确实较难以开展，因为如果针对每个讨论主题招募病人展开研究，则需要的样本量过于巨大。即便如此，由于对涉及的各方面技术水平的评估存在困难，仍难以为本文中提及的各研讨主题提供足够的推荐证据。该共识并未对所有的解剖性肝切除术式进行讨论和推荐，仅聚焦于微创肝脏外科领域范畴下精准解剖的安全操作。机器人辅助和3D显像技术亦未纳入讨论。尽管3D显像技术的潜在优势已被广泛认同，机器人辅助技术也在各大外科领域获得了越来越多的应用，但目前机器人技术于肝脏外科仍缺乏广泛的应用和充分的经验，不足以做出推荐意见。综上所述，基于专家共识会议PAM-HBPSUrgery项目，专家组根据各专家实践经验慎重挑选出安全实施MIALR涉及的临床关键问题。针对这些关键问题，专家组进行了多轮讨论和验证，最终形成推荐意见。相信以上最终推荐意见将为从事MIALR的微创外科同道提供必需的临床支持和引导，从而促进MIALR领域的安全推广和整体发展。