2022中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识主要内容.docx

2022年中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识主要内容摘要中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）发挥了规范腹腔镜胃癌手术临床实践，提高腹腔镜胃癌手术安全性及质量，使腹腔镜胃癌手术操作同质化的作用。随着新证据陆续发表，有必要对其进行更新。中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2022版）基于当前最佳临床研究证据，参考最新国际指南与共识，结合中国外科专家组意见，针对腹腔镜胃癌手术术前、术中、术后等众多质量控制关键点，包括术前精准分期、手术风险及手术指征评估，术中手术操作，术后标本处理、病理学报告和随访等均提出相关建议和推荐。一、背景胃癌是我国常见的恶性肿瘤发病率和病死率位均居所有恶性肿瘤第3位,严重威胁国民健康。胃癌治疗是以手术为核心的综合治疗，其中手术是胃癌治疗的基石，手术质量决定患者预后。近年来，腹腔镜技术在胃癌外科领域得到持续发展和更大范围的普及与推广，完全腹腔镜手术比例也在逐渐增高。相较于开腹手术，腹腔镜胃癌手术操作难度更大，学习曲线更长，技术要求更高，不同地区和医师之间仍存在技术差距及淋巴结清扫程度的差异。为进一步规范腹腔镜胃癌手术的临床实践，提高腹腔镜胃癌手术的安全性及规范化水平，使腹腔镜胃癌手术的操作同质化，由中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国腹腔镜胃肠外科研究组牵头于2017年联合发布中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）1该共识对腹腔镜胃癌手术术前、术中、术后等多个关键点均给出相关建议和推荐，包括术前应对肿瘤进行精准分期、评估手术风险及手术指征；术中应遵循肿瘤外科基本原则，进行标准淋巴结清扫及合理消化道重建；术后应建立质量监控体系和强调随访数据以不断反馈及改善临床实践等。该共识的发布在外科界引起较大反响，达到规范手术操作、提高手术质量的既定目的，成为国内学者规范化开展腹腔镜胃癌手术的指导性标准。近5年来，随着日本胃癌治疗指南淋巴结清扫范围的变化、食管胃结合部外科治疗的进展及腹腔镜胃癌手术相关高质量研究结果的发表，有必要对中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）进行更新。二、方法中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2022版）（以下简称共识）由中国医师协会腹腔镜外科医师培训学院、中国抗癌协会胃癌专业委员会、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国腹腔镜胃肠外科研究组共同牵头，组建共识专家组，综合国内外文献报道，并形成草案。本共识中每项陈述和推荐均由3位相关领域专家总结国内外文献，并将结论提供给专家组；由60位专家组成专家组并形成共识草案。本共识按照Delphi方法进行2轮匿名投票后产生推荐意见，并附专家组赞同率以及相应评论说明理由和证据水平。在第1轮投票后进行专家组全体成员讨论，对共识内容中存在分歧和争议的部分提出讨论及修订，于2021年12月16日再进行第2轮投票得出最终专家组赞同率2022年3月完成专家组全体成员的最终通讯评审及认可，形成终稿。本共识参考文献中回顾性临床研究、前瞻性临床研究及Meta分析均通过检索PubMed数据库获得。此外，美国癌症联合会（AJCC）第8版肿瘤TNM分期、美国国立综合癌症网络（NCCN）胃癌指南（2021版.V2日本胃癌治疗指南（第4版、第5版、第6版1腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）胃切除术后消化道重建技术专家共识胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南（2018版）食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018年版）Siewert型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2019版）胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识（2020版）等纳入共识作为参考依据。证据级别和推荐强度分级采用GRADE（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation）系统，将证据级别分为高质量证据（进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度）；中质量证据（进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果）"氐质量证据（进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变）；极低质量证据（任何疗效评估结果都很不确定将推荐强度分为强推荐（明确显示干预措施利大于弊或弊大于利）和弱推荐（利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当三、术前质量控制（一）术前分期推荐意见1:胃癌治疗策略的制订依赖于肿瘤TNM分期。因此，术前对肿瘤进行精确的临床分期有助于选择正确治疗手段及手术方式。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：100.0%）胃癌治疗策略制订依赖于肿瘤TNM分期。因此，术前对肿瘤进行精确临床分期有助于选择正确治疗策略及手术方式。应该结合病史询问、体格检查（包括营养状况评估），胃镜或超声胃镜、CT.MRL诊断性腹腔镜探查等检查方法综合判断肿瘤位置、范围、分期，制订下一步手术、新辅助治疗或姑息治疗的方案。鉴于各类检查的灵敏度及特异度、可获得性及便利性等因素，推荐常规行腹盆腔增强低张CT检查三维重建术前需饮水约1OOOmL或服用产气粉使胃扩张以便对肿瘤浸润深度的临床分期（CT分期）进行判断0超声胃镜检查提倡在有实施条件的医疗单位开展，有助于判断患者CT分期；尤其对于cT分期偏早（CTl期及cT2期）的患者，超声胃镜检查对于浸润深度判断的灵敏度及特异度均较高。因此，对于拟行内镜治疗的患者应常规行超声胃镜检查。超声胃镜检查对临床淋巴结转移分期（CN分期）的判断通常局限于胃周明显肿大的淋巴结，其准确性不如CT检查。MRI及肝脏超声造影检查有助于鉴别肝脏结节性质。对于怀疑远处转移，定性困难或多发远处转移时可考虑选择PET/CT检查。腹腔镜探查肿瘤分期是目前指南推荐的检查之一。其对腹膜种植具有较高的灵敏度及特异度，推荐对于局部晚期患者，尤其对怀疑腹膜种植患者行腹腔镜探查。（二）腹腔镜胃癌根治术适应证和禁忌证推荐意见2:对于早癌及局部进展期癌，腹腔镜远端胃癌根治术的安全性及远期疗效不劣于开腹手术。胃肿瘤浸润深度cT4a期,并可达到根治性胃切除+D2淋巴结清扫应作为腹腔镜胃癌根治术的适应证。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：96.2%）随着日本JCOG0912.韩国KLASS-I等高质量研究证据的不断充实，第4版日本胃癌治疗指南已将腹腔镜远端胃癌根治术作为术前临床分期I期胃癌患者的常规性治疗手段之一。对于进展期胃癌进行腹腔镜远端胃癌根治术，中国CLASS-Ol及韩国KLASS-2研究结果证实对于远端胃恶性肿瘤，腹腔镜手术可以达到与传统开腹手术相同的安全性和相当的肿瘤学远期预后。该研究成果也被NCCN胃癌指南（2021版.V2）采纳。此外，中国CLASS-02、韩国KLASS-3及日本JCOG1401研究结果证实早期胃癌行腹腔镜全胃切除术及腹腔镜近端胃切除术的安全性和可行性。我国胃癌以进展期为主，早期胃癌比例较低。结合我国目前腹腔镜胃癌手术的国情及目前已获得的研究结果，参考中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会在2016年发布的腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版），以及中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）中规定的腹腔镜胃癌手术适应证，限定腹腔镜胃癌根治术的适应证：（1）胃癌肿瘤浸润深度cT4a期，并可完成D2淋巴结清扫术。（2）胃癌术前分期为cI、CH、CnI期。基于RESOLVE研究的结果，围手术期SOX方案化疗较术后辅助化疗可提高3年无病生存率。因此，2021年版的中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南针对适宜手术的HI期（cT34aNl3M0期）患者,将新辅助化疗+胃癌D2根治术+辅助化疗从II级推荐改为I级推荐。直接进行腹腔镜胃癌D2根治术+辅助化疗为II级推荐。至于新辅助化疗后是否适合进行腹腔镜手术，尚需更多研究结果验证。手术禁忌证：（1）不能耐受气腹或无法建立气腹。（2）腹腔内广泛粘连难以在腹腔镜下显露操作。（3）肿瘤广泛浸润周围组织或有肿大融合淋巴结。（4）胃癌急诊手术（如上消化道大出血1（5）有严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术。（6）凝血功能障碍。（7）妊娠期。（三）腹腔镜胃癌手术类型推荐意见3:根据患者肿瘤位置及临床分期，术者及团队技术水平、手术经验、手术习惯及医院条件综合选择手术方式。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：100.0%）目前腹腔镜胃癌手术类型包括：（1）全腹腔镜胃癌根治术（包括远端胃、近端胃、全胃和保留幽门胃切除术）。（2）腹腔镜辅助胃癌根治术（腹腔镜完成游离后小切口辅助完成消化道重建H3）手辅助腹腔镜胃癌根治术。手术方式应根据患者的情况（包括全身情况和肿瘤情况），术者习惯、经验和医院实施条件决定。（四）术前风险评估推荐意见4:术前风险评估包括对手术耐受性评估及术后并发症预判，以制订合适的治疗策略及手术方案，提醒术者在术中遵循损伤控制原则。（证据等级：高，推荐级别：强推荐，专家赞同率：98.1%）目前对腹腔镜胃癌手术并没有统一的风险评估工具或模型，各医疗单位可结合自身实际条件，制订适合区域人群的风险评估体系；其中对年龄80岁、BMI25kgr2第1秒用力呼出量(forcedexpira-toryvolumeinonesecond,FEVl)/预计值50%或FEVl占所有呼气量的比例(FEV1FVC)60%、心脏射血分数450%、具有高血栓风险等患者的风险评估应特别重视。多项研究结果显示：高龄、BMI25kg/m2、有合并疾病、肌少症、术前分期为CIn期是影响腹腔镜胃癌术后早期并发症发生的独立危险因素。CharlSon指数、E-PASS评分系统及老年营养风险指数在预测胃肿瘤术后并发症方面有一定参考价值。同时，应给予患者停止吸烟的建议及围手术期用药指导。(五)人员资质评估推荐意见5:建议担任腹腔镜胃癌手术的主刀医师应具备50例开腹胃癌手术主刀及50例腹腔镜胃癌手术一助的经历。(证据等级：中,推荐级别：弱推荐,专家赞同率：65.4%)腹腔镜胃癌手术需要较高的操作技巧，鉴于腹腔镜胃癌手术学习曲线，50例才能达到较熟练程度。作为腹腔镜胃癌手术质量控制的一环，建议担任腹腔镜胃癌手术的主刀医师应具备50例开腹胃癌手术主刀及50例腹腔镜胃癌手术第一助手的经历。