儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则建议.docx

儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则建议EB病毒(EPSteinBarrvirus,EBV)为疱疹病毒科，属于Y亚科，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，1964年由EPStein等囚首次在非洲儿童的淋巴瘤组织培养中发现。EBV在人群中感染非常普遍，90%以上的成人血清EBV抗体阳性。EBV主要通过唾液传播，也可经输血途径传播。原发性EBV感染是指初次感染EBV。国外资料显示，6岁以下儿童大多表现为无症状感染或仅有上呼吸道症状等非特异性表现，但在青少年约50%表现为传染性单核细胞增多症(infectiousmononucleosis,IM)C2L原发性EBV感染后，病毒在记忆性B淋巴细胞中建立潜伏感染，终生携带病毒。在少数情况下，EBV可感染T淋巴细胞或NK细胞，导致持续活动性感染，引起EBV相关的淋巴组织增殖性疾病。EBV再激活是指机体免疫功能受到抑制和某些因素触发下，潜伏感染的EBV被激活而产生病毒复制,引起病毒血症，外周血中能检测到高拷贝的病毒核酸。EBV再激活可以引起相应的临床表现，也可为原有疾病的伴随现象。儿童非肿瘤性EBV感染疾病主要包括工M、慢性活动性EBV感染(ChroniCactiveEpstein-Barrvirusinfection,CAEBV)、EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(Epstein-Barrvirus-relatedHemophagocyticIymphohistiocytosis,EBV-HLH)0为规范这几种疾病的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会感染学组和全国儿童EB病毒感染协作组特制定该建议。一、IML)概念工M由原发性EBV感染所致，其典型临床“三联征”为发热、咽扁桃体炎和颈部淋巴结肿大，可合并肝脾肿大、外周血异型淋巴细胞增高。工M是一种良性自限性疾病，多数预后良好。少数可出现噬血综合征等严重并发症。(二)临床特点"刀国内儿童工M发病的高峰年龄为46岁。IM的临床特点有：(1)发热：90%100%的患儿有发热，约1周，重者2周或更久，幼儿可不明显。(2)咽扁桃体炎：约50%的患儿扁桃体有灰白色渗出物，25%的患儿上腭有淤点。（3）淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累。80%95%的患儿有浅表淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大最为常见。（4）脾脏肿大：35%5。的患儿可伴脾肿大。（5）肝脏肿大：发生率为45%70%,（6）眼睑水肿：15%25%的患儿可有眼睑水肿。（7）皮疹：发生率为15%20%,表现多样，可为红斑、尊麻疹、斑丘疹或丘疹等。（三）诊断标准IM的诊断标准见表Io表IlM的诊断标准包括IM的临床诊断病例和实验室确诊病例诊断标准临床诊断病例：满足卜列临床指标中任意3项及实验室指标中第4项实验室确诊病例：满足下列临床指标中任意3项及实验室指标中第13项中任意1项1.临床指标（1）发热：（2）咽扁桃体炎：（3）颈淋巴结肿大；（4）脾脏肿大；（5）肝脏肿大：（6）眼睑水肿.实验室指标抗EBV-VCA-IgM和抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性：（2）抗EBV-VCA-IgM阴性，但抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且为低亲和力抗体；（3）双份血清抗EBV-VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高：（4）外周血异型淋巴细胞比例沙.10和（或）淋巴细胞增多250x109l注：工M：传染性单核细胞增多症；EBV：EB病毒；VCA：衣壳抗原；NA：核抗原（四）鉴别诊断要注意鉴别巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒及风疹病毒引起的类工M,以及链球菌引起的咽峡炎。根据病原学检查和外周血常规检测可以鉴别。（五）治疗原则IM为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症治疗为主。（1）休息：急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休息，并按病毒性肝炎给予护肝降酶等治疗。（2）抗病毒治疗：阿昔洛韦、伐昔洛韦或更昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止DNA链的延伸而产生抗病毒作用。抗病毒治疗可以降低病揖复制水平和咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。（3）抗生素的使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苦西林和阿莫西林，以免引起超敏反应，加重病情。（4）糖皮质激素：发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫瘢等并发症的重症患者，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状，37d,一般应用泼尼松，剂量为lmg（kgd）,每日最大剂量不超过60mg0（5）防治脾破裂：避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作：限制或避免运动：由于工M脾脏病理改变恢复很慢，工M患儿尤其青少年应在症状改善23个月甚至6个月后才能剧烈运动；进行腹部体格检查时动作要轻柔：注意处理便秘；IM患儿应尽量少用阿司匹林退热，因其可能诱发脾破裂及血小板减少。（六）原发性EBV感染的不典型表现原发性EBV感染的不典型表现有：（1）无临床表现或仅有类似上呼吸道感染的轻微表现，多见于婴幼儿；（2）临床表现不符合典型工M的临床特征，而以某一脏器受累为主，如间质性肺炎、肝炎及脑炎等。EBV感染几乎可以累及各个脏器。如果血清学证实为EBV原发感染，临床表现以某一脏器损害为主，并除外其他病原所致，则诊断为相应脏器炎症，如肺炎（间质性）、肝炎或脑炎，抗病毒治疗原则参考1M。1 .EBV间质性肺炎临床表现符合间质性肺炎诊断、EBV血清学检测提示原发性EBV感染且肺泡灌洗液中EBV-DNA检测阳性或EBV编码小RNA（EBERS）原位杂交检测阳性，可以确诊为EBV感染间质性肺炎；若没有肺泡灌洗液中EBV的检测结果，诊断要谨慎。2 .EBV相关性肝炎由于EBV本身不感染肝细胞和胆管上皮细胞，EBV相关的肝损害往往是EBV感染后淋巴细胞浸润导致的免疫损伤（如工M、CAEBV和EBV-HLH）,因此，EBV相关性肝炎诊断要慎重，注意排查其他疱疹病毒性肝炎，如人类疱疹病毒6型等。3 .EBV脑膜炎或脑炎临床表现符合中枢神经系统感染、EBV血清学检测提示原发性EBV感染，且除外其他原因所致脑炎，或脑脊液EBV-DNA检测阳性，可以确诊为EBV脑膜炎或脑炎。脑脊液EBV特异性抗体检查的结果分析要慎重，一方面该试剂是否适合进行脑脊液检测，另一方面，脑炎患者由于蛋白增加，可能有假阳性。二、CAEBV（一）概念原发性EBV感染后病毒进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床状态。在少数无明显免疫缺陷的个体，EBV感染的T细胞、NK细胞或B细胞克隆性增生，可以是寡克隆、单克隆和多克隆性增生，伴有EBV持续感染，主要是潜伏H型感染，同时存在裂解感染，主要是顿挫性感染（abortiveinfection）,即表达有限的裂解感染抗原和潜伏感染抗原,较少病毒体（Virion）的产生。临床表现为发热、肝功能异常、脾肿大和淋巴结肿大等1M症状持续存在或退而复现，可发生多脏器损害或间质性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症，称为CAEBV。根据克隆性增生的感染细胞类型，CAEBV可分为T细胞型，NK细胞型和B细胞型，其中T细胞型预后更差。CAEBV的发病机制尚不清楚，部分CAEBV病例存在穿孔素基因突变。CAEBV预后较差，可并发噬血细胞综合征、恶性淋巴瘤、弥散性血管内凝血（DIC）和肝功能衰竭等危及生命的并发症（二）临床特点CAEBV的临床表现多种多样，其特征是IM样症状持续存在或退而复现，主要有发热、肝脏肿大、脾脏肿大、肝功能异常、血小板减少、贫血、淋巴结肿大、蚊虫叮咬局部过敏、皮疹、皮肤牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎等。病程中可出现严重的合并症，包括噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocyticIymphohistiocytosis,HLH）>淋巴瘤、DIC>肝衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神经系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病等。（三）诊断标准诊断CAEBV可参考如下标准I。，,见表2。表2CAEBV的诊断标准同时满足下列I、II和In条者，可以诊断CAEBVlI .IM样症状持续或反复发作3个月以上IM样症状：发热、淋巴结肿大和肝脾肿大：IM已报道的其他系统并发症：血液系统（如血细胞减少）、消化道（如出血与溃疡）、肺（如间质性肺炎）、眼（如视网膜炎）、皮肤（如牛痘样水疱及蚊虫过敏）和心血管并发症（包括动脉瘤和心瓣膜病）等II .EBV感染及引起组织病理损害的证据，满足下列条件之一血清EBV抗体滴度异常增高，包括抗VCA-IgGL640或抗EA-IgGt160,VCA-IgA和（或）EA-lgA阳性；（2）PBMC中EBV-DNA水平高于IXlO25拷贝gdna,或血清、血浆EBV-DNA阳性；（3）受累组织中EBV-EBERS原位杂交或EBV-LMPl免疫组织化学染色阳性；（4）Southern杂交在组织或外周血细胞中检测出EBV-DNAIn.排除前已知自身免疫性疾病、肿瘤性疾病以及免疫缺陷性疾病所致的上述临床表现注：CAEBV：慢性活动性EB病毒感染；1M：传染性单核细胞增多症；VCA：衣壳抗原；EA：早期抗原；PBMC:外周血单个核细胞：EBV：EB病毒；EBERs：EB病毒编码小RNA；LMPl:潜伏膜蛋白1（四）鉴别诊断由于CAEBV的临床表现是非特异性的，要注意排除自身免疫性疾病、肿痛性疾病以及免疫缺陷病引起的相似的临床表现。（五）治疗原则针对CAEBV的抗病毒治疗无效。应用糖皮质激素、免疫抑制治疗、细胞毒药物化疗、自体细胞毒性T淋巴细胞（CTL）回输或自体造血干细胞移植（auto-HSCT）暂时有效，但大多数患儿会再次复发、疾病进展。异基因造血干细胞移植（alloHSCT）是CAEBV的最终的治愈性方法，但也存在较高移植相关并发症风险B*兀目前应用的异基因骨髓移植预处理方案分为：清髓性预处理以马利兰（busulphan）、环磷酰胺（CyClOPhOSPhamide）和依托泊营（VP-16）为主、非清髓性预处理以含CD52单抗为主；而如供者为同胞全合预处理同上，无关供者及单倍体相合供者则需加用氟达拉滨（Fludarabine）和抗T淋巴细胞免疫球蛋白（ATG）等药。在造血干细胞移植前，可参考日本学者的联合化疗方案，控制病情：第1步：抑制被激活的T细胞、NK细胞和巨噬细胞。泼尼松龙12mg（kgd）;VP-16150mg（m2周）；环泡素（CyClOSPOrin）3mg（kgd）,共48周。第2步：清除EBV感染的T细胞和NK细胞。如果EBV载量下降小于Ilog值，可重复化疗或用新的化疗方案。联合化疗方案：（1）改良的CHOP方案（环磷酰胺750mgm2,第1天；【此柔比星25mgr2,第1、2天；长春新碱2mgm2,第1天；泼尼松龙50mgm2,第15天）；（2）CaPiZZi方案（阿糖胞昔3gf2,每12小时1次，共4次；L-门冬酰胺酶10000Ur2,阿糖胞昔输注4h后静脉输注；泼尼松龙30mgM,第1、2天）；（3）高剂量阿糖胞昔方案（阿糖胞昔1.5gm2,每12小时1次，共12次；泼尼松龙30mgm2,第16天）；（4）VPL方案（VP-16150msm2,第1天；泼尼松龙30mgr2,第17天；L门冬酰胺筋6000U/M,第17天）。在化疗过程中，根据临床特征和EBV载量对疾病状态进行评估，分为活动性疾病和非活动性疾病。如果在化疗期间疾病持续处于活动状态，应尽快进行造血干细胞移植。活动性疾病的定义：存在发热、持续性肝炎、明显淋巴结大、肝脾大、全血细胞减少和（或）进行性皮肤损害，伴外周血EBV载量升高。三、EBV-HLHL）概念HLH是以发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三酯血症和（或）低纤维蛋白原血症为特点的临床综合征，是一种严重威胁患儿生命的过度炎症反应综合征。HLH分为两种类型:原发性（或遗传性）HLH和继发性HLH。原发性HLH又包括：（1）家族性HLH（familialhemophagocyticIymPhOhiStioCytOsis,FHL）,通常发生在婴幼儿；（2）先天免疫缺陷病相关的HLH,包括X连锁淋巴组织增殖综合征、CMdiak-Higashi综合征、格里塞利综合征2型等。继发性HLH是指继发于感染、肿瘤、结缔组织疾病、药物等多种疾病的HLHC61。EBV-HLH是继发性HLH中最重要的类型，多见于我国、日本等亚洲人群，其病理生理机制为EBV感染的CTL细胞和NK细胞功能缺陷，并异常增生，产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成广泛的组织损伤。EBV-HLH的预后较差，病死率超过50%口7。值得提出的是，部分EBV-HLH病例被证实存在原发性HLH相关性基因如穿孔素、SH2D1A等突变，这些病例实际上属于原发性HLH的范围，而EBV感染在这些病例中主要扮演了触发因素的角色。一些EBV-HLH病例中虽然没有检测到已知HLH相关性基因突变，但并不能完全排除原发性HLH的可能，因为这些病例中可能存在目前尚未确定的基因突变。（二）临床特点EBV-HLH的主要临床表现有持续性发热，以高热为主，有肝脾淋巴结肿大、黄疽、肝功能异常、水肿、胸腔积液、腹腔积液、血细胞减少、凝血功能异常及中枢神经系统症状（惊厥、昏迷及脑病等），严重者可出现颅内出血。NK细胞淋巴瘤合并EBV-HLH时有对蚊虫叮咬过敏的症状，表现为被蚊虫叮咬后持续数天的发热、皮肤红斑及随后的水痘和溃疡形成，鼻腔淋巴瘤则表现为鼻塞、眶下肿胀等。（三）诊断标准EBV-HLH的诊断标准见表3,包括HLH的诊断和EBV感染2个方面。表3EBV-HLH的诊断标准同时满足下列I和H者，可以诊断EBV-HLHI.HLH诊断标准:依据HLH-2004方案网，以下8条有5条符合即可诊断HLH(1)发热；(2)脾脏肿大：(3)血细胞减少(周围血三系中至少两系减少)：血红蛋白<90gL(<4周龄婴幼儿血红蛋白VIoOg/L),血小板VIOOXI。9儿，中性粒细胞V1.0×109L:(4)高甘油三酯血症和(或)低纤维蛋白原血症：空腹甘油三酯之3.0mmolL,纤维蛋白原1.5L;(5)骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象，无恶性肿瘤证据；(6)NK细胞活性降低或缺乏：血清铁蛋白500pgL;(8)可溶性CD25(即slL-2RR2400Uml(可能因不同的实验室正常值不同).EBV感染的证据：满足下列2条之-(1)血清学抗体检测提示原发性急性EBV感染(参见IM的诊断标准II)或活动性感染(参见CAEBV的诊断标准II)；(2)分子生物学方法包括PCR、原位杂交和SoUthem杂交从患者血清、骨赣、淋巴结等受累组织检测EBV阳性，如血清和(或)血浆EBV-DNA阳性，受累组织中EBV-EBERS原位杂交或EBV-LMPl免疫组织化学染色阳性注：EBV-HLH：EB病毒相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症；HLH：噬血细胞性淋巴组织细胞增生症；SIL-2R：可溶性白细胞介素-2受体；EBV：EB病毒；工M：传染性单核细胞增多症；CAEBV：慢性活动性EB病毒感染；EBERs：EB病毒编码的小RNA：LMP1：潜伏膜蛋白1(四)鉴别诊断1 .原发性HLH部分原发性HLH也可由EBV诱发，通过临床表现和常规实验室检查很难区分原发性HLH和继发性EBV-HLHo原发性HLH通常在婴幼儿时期发病，但成人期发病最终被诊断为原发性HLH的病例也不少见。有家族史和基因筛查阳性可鉴别。2 .淋巴瘤其临床表现和某些实验室特征和EBV-HLH相似，一些淋巴瘤本身为EBV相关，临床上如果患儿出现异常的淋巴结肿大或结外侵犯的表现，要尽快行淋巴结活检和骨髓活检以仔细鉴别。3 .结缔组织病最容易合并HLH的是幼年特发性关节炎全身型，可由EBV等感染诱发，如果表现为典型的皮疹、关节炎，临床鉴别不难。部分患儿以HLH起病，临床表现与EBV-HLH不易鉴别,此类患儿病初多表现为白细胞升高、中性粒细胞为主、C反应蛋白明显升高、红细胞沉降率快等高炎症反应，与EBV-HLH不同。（五）治疗原则阿昔洛韦等抗EBV治疗无效。除常规的对症支持治疗外，主要依靠化疗和骨髓移植治疗。（1）化疗：自国际组织细胞协会HLH94治疗方案应用以来，患者的预后获得很大改善。最新的化疗方案是国际组织细胞病协会在HLH-94方案基础上修订而成的HLH-2004方案口6，该方案包括VP-16、地塞米松和环抱素，分为初始治疗及巩固治疗两个阶段。初始治疗完全缓解，且可除外原发性HLH,则停药观察；否则尽快行白细胞HLA配型，寻找相合骨髓供者，暂时进入维持治疗，等待造血干细胞移植。也可参考“噬血细胞性淋巴组织细胞增生症诊疗建议”中治疗方案】。（2）造血干细胞移植治疗：对于家族性HLH、X性连锁淋巴组织细胞增生症和CAEBV合并的EBV-HLH,以及难治复发病例，需要尽快进行造血干细胞移植治疗18-1叽附件：EBV感染的实验室诊断方法简介一、EBV特异性抗体检测原发性EBV感染过程中，机体首先产生抗衣壳抗原（VCAAIgG和（或）1gM;在急性感染的晚期或复发感染，抗早期抗原（EA）抗体出现；在恢复期晚期，抗核抗原（NA）抗体产生。抗VCA-工gG和抗NA-IgG“J'持续终生2。抗EBV-VCA-IgM阳性一直是EBV相关性IM的诊断依据。但是，EBV感染的血清学反应复杂多样，有的病例抗EBV-VCA-工gM产生延迟、有的持续缺失或长时间存在，抗EBV-VCA-IgM在4岁以下患儿水平低，持续时间短（病后34周内消失），这给EBV-工M的诊断带来定难度。机体在受到病原体入侵时首先产生低亲和力抗体，随着感染的继续，抗体亲和力升高。因此，检出低亲和力抗体提示原发性急性感染。有研究报道，90%以上的原发性EBV感染患者在临床症状出现10d内可检测到抗EBV-VCA-工gG低亲和力抗体；在病程30d后，仍有50%患者可检测到抗EBV-VCA-IgG低亲和力抗体。结合抗EBV-NA-IgG阴性和抗EBV-VCA-IgG为低亲和力抗体，其诊断原发性EBV感染的敏感度和特异度为在CAEBV患者，血清EBV抗体反应异常升高。最初的CAEBV诊断标准中31，抗VCA-IgGNl:5120,抗EATgG21:64。或抗NATgGVl：2（阴性）。现有研究显示，许多CAEBV病例，血清EBV抗体不能满足上述标准，因此，新的CAEBV诊断指南进行了修改N,血清EBV抗体滴度标准为：抗VCATgG21：640和抗EAIgGNl:160,同时抗VCATgA和（或）EA-IgA阳性。EBV-HLH可以发生在原发性EBV感染时期和既往EBV感染再激活时期，因此，EBV-HLH患者血清中EBV抗体反应呈多种反应类型，要结合病史和检查结果具体分析。文献报道以EBV既往感染所致EBV-HLH多见向。二、嗜异凝集抗体试验也称MonoSPOt试验。该抗体在IM病程第12周出现，持续约6个月。青少年原发性EBV感染中其阳性率可达80%90%,约10%的青少年缺乏对嗜异性抗体的阳性反应。<12岁的EBV感染IM患儿中，只有25%50%的患者嗜异性抗体阳性。因为国内儿童工M的发病高峰年龄为46岁4力，因此，该抗体检测试验在国内儿童工M诊断中价值不大。三、EBV病毒核酸载量检测EBV核酸载量检测可以鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染。活动性EBV感染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的EBV-DNA载量，而EBV健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平的EBV-DNA载量，其血清或血浆中检测不到EBV-DNAoEBV核酸载量检测有多种方法，实时定量荧光PCR是目前最主要的监测EBV核酸载量的方法，有较高的敏感度和特异度。在无血清EBV特异性抗体检测结果的情况下，单纯EBV-DNA阳性，不能确定为EBV原发感染还是潜伏感染再激活。不同的EBV相关疾病进行实时定量荧光PCR检测EBV核酸时，需要的标本不同23。对工M患者或肿瘤患者，使用血清或血浆标本：对CAEBV患者，PBMC较好；而移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）,则全血标本更好。工M患者外周血中EBV核酸载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程22d后，几乎所有IM患者血清中均检测不到EBV核酸，但全血或外周血单个核细胞（PBMC）中EBV-DNA会持续达6个月或更久%24；若IM患者临床症状不缓解，血清中持续较高水平EBV-DNA载量，要注意发生CAEBV或EBV-HLH可能。CAEBV患者外周血中EBV核酸载量较潜伏感染个体明显升高。PBMC和血浆和（或）血清均可被用来检测CAEBV患者的EBV核酸载量，但PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的诊断。绝大多数CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于IXl025拷贝gDNAt12I,而部分CAEBV患者在非活动期血浆和（或）血清中EBV-DNA检测可呈阴性。CAEBV患者血浆或血清中EBV-DNA水平与病情严重程度和预后有关。EBV-HLH患者PBMC和血浆或血清均含有很高的EBV-DNA载量，而且监测EBV-HLH患者血清中EBV-DNA载量有助于评估治疗效果。四、EBERS原位杂交试验EBV潜伏感染细胞含有大量的EBERlEBER2（EBERs）转录子，其主要功能是抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡。该转录子不翻译成蛋白质，每个EBV潜伏感染细胞含有大约1x106拷贝EBERS,被认为是组织中EBV感染的最好标志物。原位杂交方法检测肿瘤细胞中EBERs是诊断肿瘤是否EBV相关的金标准。