学院在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法.docx

学院在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条根据党关于建立覆盖城乡全体居民基本医疗保障体系的要求，积极完善在校大学生参加城镇居民基本医疗保险体制，建立参保大学生多层次医疗保障，努力实现在校大学生应保尽保的国家总体战略要求。按照有关文件要求，结合我院实际，制定本办法。第二条参保对象：XX学院全日制在校学生均为参保对象。第三条属地管理：根据国家属地管理的总体要求，在校大学生（含当年新招大学生）自当年9月1日起，统一纳入XX市城镇居民基本医疗保险体系。第二章组织、管理机构与职责第四条组织、管理机构与职责（一）组织机构成立XX学院在校大学生城镇居民基本医疗保险工作领导小组，院长任组长，分管院长任副组长，后勤管理处、财务处、各院（系）负责人等为成员。（二）管理机构设立XX学院大学生医疗保险中心办公室（以下简称“院医保中心），隶属XX学院后勤管理处，负责大学生医疗保险工作的宣传、组织、实施、管理、监督、住院医疗费用的审核及协调工作。（三）管理职责1.各院（系）职责（1）做好本院（系）大学生医疗保险政策的宣传解读工作；组织、动员大学生积极参加大学生城镇居民基本医疗保险。（2）负责办理本院（系）大学生参加城镇居民基本医疗保险登记、信息采集工作。（3）建立本院（系）参保大学生基本医疗保险信息档案,及时办理参保大学生的各项信息变更工作。2 .院医保中心职责负责参保大学生的信息整理、汇总与上报工作；负责参保大学生医疗保险费用的征缴等工作。3 .财务处职责负责大学生参加城镇居民基本医疗保险费用的代收、代缴；大学生医疗保险基金使用的监督管理；参保大学生普通门诊、公立医院门诊医疗费用的报销工作。第三章基金筹集第五条在校大学生参加城镇居民基本医疗保险基金筹措办法。（一）大学生个人缴费：按当年XX省人力资源和社会保障厅、财政厅、教育厅文件要求执行。（二）财政补助资金：城镇居民基本医疗保险各级财政补助标准，按国家和省、市人社、财政等部门文件规定执行。（三）社会资助：社会团体及个人注明用途的资助、捐助。第四章参保、缴费第六条参保（一）大学生以班级为单位，在XX市属单位学生基本医疗保险参保人员花名册（以下简称“花名册”）上，按要求正确填写个人相关信息并签名进行参保确认；（二）院（系）专职人员将本院（系）各班级花名册信息汇总、核对、签名（负责具办人）后，以电子文档、纸质文档（学生签名）的形式各一份，报送院医保中心；（三）院（系）专职人员在对本院（系）参保花名册信息汇总、核对时，应将退学、开除、休学、当兵等学生的变更信息作特别处理，并与院医保中心联系，对信息进行重新校正。（四）院医保中心对报来的信息进行归档整理、核对确认后，报送XX市社会医疗保险事业管理局进行系统录入工作，确认大学生参保登记手续的完成。第七条缴费（一）大学生参加城镇居民基本医疗保险，应按学校规定时间由学生本人或以班级为单位将医疗保险费用一次性足额交到财务处，新生入学，保险费用可随学费同时交纳，财务处提供票据。财务处对学生缴纳的保险费用代收后，汇总转入XX市社会医疗保险事业管理局，列入大学生医疗保险基金总额。（二）如因特殊情况延期入学或中途转学、退学等原因，各院（系）应及时与院医保中心联系，为其办理补充登记（延期入学时间不得超出当年参保学生信息上报时间，否则当年不能参保）、缴费或注销登记手续。（三）大学生交纳医疗保险费用后，发生转学、退学、入伍等情形时，当年所缴纳的医疗保险费不予退还。（四）大学生在户籍所在地属建档立卡贫困户的，可享受大学生新农村合作医疗保险费用免缴政策，其保险费用由当地民政部门统筹解决。第五章参保大学生的权利、义务第八条参保大学生享有以下权利（一）享有本办法规定的在校大学生基本医疗保险待遇。（二）享有大学生基本医疗保障的知情权、建议权和监督权。第九条参保大学生承担以下义务（一）及时、足额缴纳参保费用（二）遵守基本医疗保险有关规定和定点医院有关规章制度。（三）遵守XX学院和XX市人民医院驻XX学院卫生所门诊室（以下简称“院普通门诊”）的有关规定及相关制度。第六章参保大学生享有待遇第十条参保大学生享有待遇（一）大学生（含新生入学）参加城镇居民基本医疗保险，须在就读的院校办理参保登记手续。已参保的跨地区就学或办理转学的大学生，可按照国家和省有关规定及时办理参保手续转移，不得重复参保（须提供原参保证明单）。在规定时间内，不能完成参保手续转移的，不再享有本办法规定的待遇。（二）大学生（含当年毕业生）参保缴费后享受基本医疗保险待遇的结算年度为当年的1月1日至当年12月31日。一个结算年度内，参保大学生因病在校外门诊就医（不含院门诊室普通门诊）所发生的医疗费用累计支付最高限额为每人每年2000元；因病住院治疗所发生的医疗费用累计支付最高限额为每人每年20万元。（三）已参保大学生按学籍管理规定需注销学籍的（退学、入伍），办理离校手续当年保险期限内仍享受基本医疗保险待遇。（四）需办理休学手续的参保大学生，按学籍管理规定办理休学手续的，休学期间仍享受大学生基本医疗保险待遇。（五）大学生在户籍所在地属于建档立卡贫困户的，不必在其所就读的（院）校参加城镇大学生基本医疗保险，仅需提供建档立卡贫困户证明（户口本及建档立卡证明复印件,加盖公章），其医疗保险费用由新农村合作基本医疗保险部门负责报销。第七章参保大学生医疗费用的来源第十一条医疗费用的来源（一）门诊医疗费用，由XX市社会医疗保险事业管理局以我院当年实际参保大学生人数，从大学生城镇居民基本医疗保险基金总额中按每人每年50元的标准（以XX市社会医疗保险事业管理局实际划拨数额为准）划拨到我院帐户，作为参保大学生门诊医疗费用统筹使用，实行统一管理、专款专用。（二）住院医疗费用。参保大学生因病住院、大病治疗、重大急病救助等发生的医疗费用符合医疗保险规定范围的部分，由XX市医疗保险事业管理局承担。第八章参保大学生就医管理第十二条院普通门诊医疗费用的使用与管理（一）院普通门诊（又称“院内门诊”）基本医疗保险费用主要用于支付参保学生在院内门诊看病时所发生的医疗费用，非参保大学生不享受参保学生待遇。（二）院普通门诊基本医疗保险费用统一纳入学院财务管理范围，实行专款专用。（三）参保学生在院内门诊就诊时所发生的医疗费用，不收现金，实行记帐与刷卡双轨管理。（四）中西药、静脉注射一次性最大药剂量不超过80元。静脉输液一次用药价格不得超过100元，且原则上静脉输液连续不超过三天，如需继续治疗，须持县或县级以上公立医疗机构开具的化验结果证明材料报院医保中心备案。（五）院普通门诊药品价格要及时公开，并不得高于XX市人民医院同期同产品的药品价格。（六）院普通门诊用药，必须依据XX省基本医疗保险药品目录，超出目录范围的，医疗保险基本不予支付。（七）院普通门诊发生的医疗费用由院医保中心按学期登记、对帐结算、审核，报院领导审批，由财务处统一支付。第十三条参保学生公立医院门诊就医管理（一）参保大学生在校期间因病情需要或因本院诊疗条件限制，需到校外公立医疗门诊（校外门诊）检查、治疗的，须经院医务室首诊医生提出书面转诊意见，并签字（急诊除外）。（二）参保大学生不在校期间（寒、暑假、实习等），因病就医，须在家庭居住地或实习所在地县及县级以上的城镇居民基本医疗保险机构门诊就诊。（三）参保大学生因疑难疾病（慢性病18种）、特殊病（6种）等须到省外就诊的，可享有校外门诊同等待遇。（四）参保大学生校外就医，需做大型检查确认病情（CT、磁共振、彩超等）或单项检查费用在100元以上（含100元）及特殊治疗项目，需出具首诊医生的就诊意见。否则，检查费用不列入报销总额。第十四条参保大学生校外门诊医疗费用的报销（一）参保大学生校外门诊或医疗机构就诊所发生的医疗费用，一个参保年度内每生每年累计支付不超过2000元。（二）校外门诊一次性医疗费用低于50元（含50元），自付。50600元（含600元），报销50%。（三）600元一2000元（含2000元），报销40%（四）2000元一6000元（含6000元），报销30%（五）最高一次性报销2000元。第十五条参保大学生普通门诊和校外门诊医疗费用合计年度总额应控制在参保大学生门诊医疗费用统筹使用总额范围之内，不得超支。第十六条参保大学生因病住院就医管理（含疑难、特殊病）（一）参保大学生因病需住院治疗的，根据参保属地管理原则，应首选参保地医疗机构就诊或住院治疗。首诊医生确认无须转院治疗而患者坚持自行转院治疗的，所发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。（二）参保大学生因所患疾病在参保地医疗机构难以诊断或诊断已明确，但无效治疗方案或手段的，可由患者本人（或家人）向主治医疗单位提出申请，经首诊医生签字后，填写XX市城镇居民基本医疗保险异地转院申请表（此表可在XX市人力资源和社会保障局网上下载，可先转院后办理），并经XX市社会医疗保险事业管理局审核后可转往异地医疗保险定点医疗机构诊治。（三）参保大学生在异地急诊抢救住院、或实习、寒暑假、休学等不在校期间因病住院，应选择当地医疗保险定点医疗机构就医或住院治疗。（四）参保大学生因病住院所发生的医疗费用，先由个人全额垫付。第十七条参保大学生因病住院医疗费用报销参保大学生因病住院所发生的符合基本医疗保险范围的费用，由XX市社会医疗保险事业管理局按照文件规定给予报销。（一）参保大学生在一级医院住院治疗的，医保范围内费用100元（起付标准）以上部分，所发生的医疗费用报销85%o（二）参保大学生在二级医院住院治疗的，医保范围内费用200元（起付标准）以上部分，所发生的医疗费用报销80%o（三）参保大学生在三级医院住院治疗的，医保范围内费用300元（起付标准）以上部分，所发生的医疗费用报销80%o（四）转诊转院或异地治疗所发生的医疗费用，所发生的医疗费用报销70%。（五）参保大学生因病住院所发生的医疗费用，社保基金保底支付不低于50%o（六）一个结算年度内，参保大学生因病、重大急病住院所发生的医疗费用由XX市社会医疗保险基金支付，最高限额为每人每年20万元。（七）一个结算年度内，参保大学生因病住院所发生的医疗费用，在XX市社会医疗保险基金支付后，个人累计支付超出20000元的，可申请大病救助，超出20000元部分，由XX市社会医疗保险基金按50%80%的比例另行支付。第十八条参保大学生就医。校外医院门诊或住院治疗,应选择公立医院就诊。第十九条对以下不符合相关规定的费用一律不予报销（一）服务项目类1 .社会保障卡费、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。2 .出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价、自请特别护士等特需医疗服务费。（二）非疾病治疗项目类1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。2,各种减肥、增胖、增高项目。3 .各种健康体检。4 .各种预防、保健性的诊疗项目。5,各种医疗咨询、医疗鉴定。（三）诊疗设备及医用材料类1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、立体定向发射装置、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2 .眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3 .各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4 .省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（四）治疗项目类1 .各类器官或组织移植的器官源或组织源。2 .除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3 .近视眼矫形术。4 .气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（五）其它1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。3因打架、斗殴、酗酒、自杀、交通事故、医疗责任事故等造成伤残所发生的一切费用。4 .性病、毒品或麻醉药品成瘾症治疗费用。5 .集体食物中毒、计划生育手术后遗症治疗费用。第二十条参保大学生就诊医疗费用报销程序及证明材料1.参保大学生到院门诊室就诊，不支付现金，处方药、静脉注射、静脉输液等治疗完成后，由主治医生对治疗费用进行核算，就诊学生按医生要求在XX学院参保学生门诊药费使用明细表填写医疗费用、签名并留存电话号码即可;6 .中药或中成药（非处方药）按院门诊室公示药品价格的50%刷卡，剩余50%按医生要求同样在XX学院参保学生门诊药费使用明细表填写医疗费用并签名。（二）校外门诊就诊医疗费用报销程序及证明材料：参保大学生因病到校外门诊就诊，治愈后，将如下证明材料:（1）检验检查发票及首诊医生签名的门诊记录；（2）门诊药用发票；（3）银行卡复印件；（4）身份证复印件（复印带照片的一面即可），报送院医保中心，填写XX学院参保大学生校外门诊医疗费用汇总表并签名。院医保中心依据参保学生校外就诊发生的医疗费用参照本办法规定的报销比例确定金额，填写XX学院报销凭证封面并报部门领导审批后，由就诊学生本人报送XX学院财务处，由财务处统一支付医疗费用。（三）参保学生因病住院治疗所发生的医疗费用报销程序及证明材料：参保学生因病住院、假期住院、转诊转院治疗所发生的医疗费用，出院后，将如下证明材料：（1）药用清单；（2）诊断证明书；（3）病例首页；（4）入院录；（5）出院录（15项需加盖住院医院单位公章）；（6）药用发票；（7）身份证复印件；（8）银行卡复印件；（9）XX市城镇居民基本医疗保险手册复印件一并报院医保中心，院医保中心审核材料符合报销条件后，填写XX市直单位医疗保险费用申报封面，出具参保学生证明材料，并加盖XX学院公章后,由就诊学生本人报送XX市社会医疗保险事业管理局。第二十一条因校外门诊或住院治疗发生的医疗费用报销时，需提供正式发票。否则，不予报销。第二十二条医疗费用报销时间（一）校内门诊医疗费用每半年集中报销一次，院医保中心、院财务处于每年6月、12月集中办理参保大学生医疗费用的报销。（二）校外门诊医疗费用报销时间：法定工作日（周一至周五）参保大学生携带证明材料到院医保中心办理，随到随办（办公地点：勤政楼一楼，1056室）（三）参保大学生因病住院医疗费用的报销时间：每月6日25日，在证明材料齐全（加盖XX学院印章后）且符合报销范围的，XX市社会医疗保险事业管理局。在收到材料一个月内将社保基金应报销的部分，通过银行系统支付给参保就诊学生。第九章大学生基本医疗保险基金管理第二十三条我院大学生基本医疗保险基金，统一纳入学校财务管理范围，实行专款专用、专帐管理。第二十四条建立健全大学生基本医疗保险基金管理制度，加强基金收支管理，并接受审计、教育、财政、劳动和社会保障等行政主管部门的监督检查。第十章院门诊室的管理和服务职能第二十五条院门诊室应加强内部管理，健全医务人员岗位责任制，不断改善服务态度，提高医疗服务质量。第二十六条院门诊室要建立完善大学生医疗服务管理制度。参照执行XX省、XX市的基本医疗保险有关规定，建立规章制度，严格执行疾病诊疗规范和本办法等有关规定,切实做好大学生的医疗服务工作。第二十七条大学生在院门诊室就诊时发生的各项医疗费用，应严格按照省、市物价局相关规定执行。第二十八条院门诊室用药目录，须对照XX省基本医疗保险药品目录执行，对超出目录范围的（急诊除外）药品，院医保中心不予支付。第二十九条建立规范性药品台帐登记制度，定期进行检查；完善药品价格管理与监督体系，根据具体情况，及时公布药品价格或调整药品价格目录。第三十条医务人员要严格执行用药原则。门诊每张处方药品不超过5种，一次性用药量不得超过3-5天剂量，慢性病7-10天剂量，用药情况应在病历上有详实记录。禁止搭车看病、搭车开药，弄虚作假等违规行为。一经发现，严肃处理并拒绝支付当月医疗费用。第三十一条医务人员应坚持因病施治、合理检查、合理用药。实事求是地为大学生提供方便、快捷、热情的医疗服务，实行科学化管理，确保会诊、转诊、抢救等诊疗活动的及时性和规范化。第十一章附则第三十二条本办法由XX学院医保中心负责解释。第三十三条本办法自发布之日起实施。第三十四条本办法在实施中，若国家、省、市颁布新的政策、规定,则从其规定。