关于全市医疗保障工作情况的调研报告.docx

关于全市医疗保障工作情况的调研报告根据市人大常委会20xx年工作要点安排，七月下旬至八月上旬，市人大常委会主任王玉玺、副主任XXX分别带领部分常委会委员和社会建设委委员、市人大代表组成的调研组，赴涡阳县、蒙城县、谯城区开展医疗保障工作情况调研，实地察看了医保定点医疗机构和基层医保经办机构，深入街道办事处、社区敬老院、乡镇卫生院和村级卫生室调研基层医疗机构医保改革政策落实、医保经办服务一体化建设、医供体医保基金内控机制建设等情况，详细了解我市医疗保障工作情况及存在的问题。同时，委托利辛县人大常委会进行调研，提交调研报告。现将调研情况报告如下：一、基本情况近年来，市政府及有关部门高度重视医疗保障工作，坚持以人民健康为中心，紧紧围绕“建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”目标要求，不断完善制度体系，扎实推进医保改革，切实强化基金管理，全市医疗保障事业发展和改革工作呈现良好态势，为保障和改善民生，促进经济社会发展发挥了积极作用。20xx年1至6月，全市基本医疗保险共参保593.18万人，其中城镇职工参保28.71万人、城乡居民参保564.47万人，参保率在99%以上。城镇职工医疗保险各项基金历年累计结余24.51亿元，其中基本医疗统筹基金结余8.03亿元，个人账户基金结余16.48亿元。城乡居民医疗保险基金累计结余22.47亿元。20xx年至今，全市城乡居民基本医保，医疗总费用177.75亿元、基金支付98.84亿元，政策范围内住院报销比例74.96%;大病保险共结算43.6877万人次，累计支付12.3亿元,报销比例63.6%;贫困人口综合医保累计受益286.57万人次，累计报补28.16亿元，实际报销比例87.1%;医疗救助资助参保121万人，资助参保金额2.89亿元，直接救助99.88万人。（一）制度体系建设更加完善。市政府将医疗保障工作作为保障和改善民生的重要举措，建立健全工作体系，市、县区两级成立了医疗保障局，乡镇（街道）、村（社区）、医疗机构均设置相应的经办机构或窗口，完成医保数据中心建设，夯实医保工作基础。着力完善多层次医保体系，建立了城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障体系，完成城镇职工医保、城乡居民医保基金市级统筹，实现全市医保参保政策、就医管理、待遇标准、信息系统、基金管理、经办流程“六统一”。不断加强医保基金监管机制建设，规范基础管理风险防控，保障基金安全运行。（二）医疗保障改革成效明显。深入推进医保支付方式改革，在全市范围内实施331个按病种付费改革，开展同病同保障试点和分级诊疗起付线改革，28个手术类病种在全市一、二级医院，实现医保支付“同病同价”，积极推动分级诊疗。谯城区自开展居民医保日间病床试点以来，患者实际报销比例提高3.8%,人均基金支出降低558元，人均自付降低183元，基金使用效益明显改善。全面实行药品、医用耗材集中带量采购，20xx年以来，我市集采五批217种药品，平均降幅52.05%,最高降幅达97%,减少药品采购支出3.4亿元。医用耗材平均降幅68.83%,减少采购资金5048.41万元。取消公立医院药品、耗材加成，同步调整医疗服务项目价格300多项，保障群众获得优质实惠的医药服务。（三）基金监管力度不断加大。扎实开展专项治理行动，全方位打击欺诈骗保行为，截至今年6月，共检查定点医药机构2612家，查处案件4063起，暂停服务协议258家，解除协议33家，约谈2453家，追回医保基金1.85亿元，处理违规医保医师682人次，曝光典型案例18起，移送司法机关处理16起，有效维护了基金安全。实行有奖举报制度，出台欺诈骗保、串换药品等行为举报奖励办法，兑现36起举报奖励、奖励3.4万元，鼓励社会举报欺诈骗保行为。创新基金监管方式，打造医保基金监管“亳州样板”，并在全国复制推广。涡阳县创建城乡居民慢性病综合监管平台，拦截违规医疗行为2万余次，涉及资金200余万元。（四）管理服务能力稳步提升。着力推进医保服务规范化建设，出台医疗保障公共服务标准化、规范化制度，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化医疗保障系统作风建设，开通医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理，28项医保服务事项实现网上办理，医保经办时限由20个工作日压缩至5个工作日，运行效率和服务质量明显提高。推进异地就医即时结算，职工省内异地购药可直接刷卡扫码结算，与长三角地区41个城市、6631家定点医疗机构实现异地就医门诊、住院医保费用即时结算。20xx年以来，异地就医即时结算18.2亿元。实施定点医院和特供药店双渠道供药，医药服务可及性进一步提高。二、存在的主要问题（一）医保政策宣传还不到位。医保政策宣传普及率相对较低,多数群众对医疗保障政策了解不深入。调研中发现，参保人员对基本医保的认识还有误区，在基本医保制度的理解上存在偏差，对医保的基础保障性和互助共济性认识不足。相关部门及参保单位对医保基本政策宣传不够全面及时，参保人员对目前对现行的医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等基本医保知识了解不深，对自身可享受、已享受的实惠政策缺乏认知。医保政策宣传针对性不够,覆盖层面不够均衡，普及面还有待进一步扩大。（二）医疗医药行业行为不够规范。医保违规行为依然存在，个别医疗机构仍有对医保患者过度检查、过度医疗的现象，不承认同级医院的检查结果，要求患者进行重复检查，对单一病症患者做全身检查的行为依然存在。住院率相对较高，20xx年全市住院率14.40%,超出民生工程指标3.4个百分点，主要原因是医疗机构住院指征把关不严，存在无指征、低标准或分解住院等问题。定点零售药店管理不到位，个别定点药店向参保人员推销价格相对较高的药品，超过定点药店刷卡（每次）最高支付限额,将医保卡留置药店，分多次刷取。以药换药，将自费药品、保健品换成医保药品名称刷卡结算。（三）基金平衡运行压力较大。医疗救助资金压力增大，部分县区医疗救助基金收不抵支，20xx年全市职工医疗救助基金征缴0.46亿元，支出0.54亿元，透支0.08亿元。蒙城、利辛县累计透支分别为0.11亿元、0.15亿元，历年透支费用增加了职工医保基金压力。居民大病保险费用支出过快，全市居民大病保险筹集资金4.52亿，上半年支出2.86亿，赔付率126.86%。今年上半年全市职工大病保险费用已支付72.3%,县区职工大病保险费用均超序时进度。医疗救助和大病保险从职工基本医保基金透支过多。（四）医保基础性作用尚未充分发挥。医疗、医保、医药等部门常态化联动机制不健全，对供给端和需求端的相关改革推进力度不够。“三医”改革契合度不高，政策合力不足，医保改革的基础性导向作用发挥不够，对医疗行为的激励约束作用仍需进一步强化。住院次均费用上升较快，20xx年，全市市外住院次均费用是市内的3.61倍，市内、市外住院次均费用同比分别上升10.39%、5.53%,主要原因是市区分级诊疗制度落实不够到位，对医疗机构住院收费监督力度不够。（五）队伍能力建设仍需加强。监管力量不足，专业性不强。机构改革后，市、县两级医保部门普遍存在人员短缺，特别是医学、药学等专业人员不足。市、县区两级医保执法监管体系尚未形成，在管理体制、资源配备、执法队伍建设等方面还存在较大差距。医保公共服务供给总量不足，基层人员流动性较大，队伍不稳定，不能满足工作的现实需要。由于基层经办机构人员大多为兼职，调整比较频繁，导致部分人员业务不熟练、政策把握不准，一定程度影响了医保政策的全面落实。三、意见建议（一）加大宣传力度，不断增强全民医疗保障意识。全方位宣传医疗保障政策，引导群众认识和理解“基本医疗有保障”的范围和边界，合理引导社会预期。普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，及时回应社会关切，增进全民对医保政策的理解和认同。利用信息技术手段，建设好医保政策信息公开平台，及时发布医保制度基本文件、基本医保药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提升基本医保政策知晓度。注重加大对缴费标准、补助比例、报销额度等政策变化情况的宣传，引导群众正确认识各项政策的发展过程，在增强全民参保意识的同时,维护好政府公信力。（二）健全制度体系，持续加强行业行为规范管理。强化制度建设，制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。完善对医疗服务机构的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。加强对定点医疗机构的智能监控及现场检查，加大对异地就医的联合稽核，严厉打击欺诈骗保违法违规行为。（三）强化基金监管，切实保障医保基金持续运行。加快推进医保基金监管体系和执法体系建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。加强运行分析，做好基金运行监测预警，认真分析医保费用支出过快原因，采取相应的控费措施。加强基金预算管理和风险预警，科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。强化基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。加强统筹协调，建立健全部门信息沟通和工作协同机制，推进信息共享和互联互通，做好基金运行评估和风险监测。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督良性互动。（四）坚持问题导向，持续深化医疗保障制度改革。强化使命担当，瞄准医疗、医保、医药工作中存在的问题，加大联动协同力度，统筹推进“三医”联动改革，实现统筹规划、资源整合。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化统筹监管职责，优化监管工作基础。突出医疗、医保、医药改革的整体性、系统性和协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。严格执行市级统筹政策，全面推行预算总额控制下的按项目、按病种等多元复合式医保付费方式,继续加快推进分级诊疗制度建设，充分发挥医保支付的杠杆作用，管控医疗费用的不合理增长。（五）注重能力建设，全面提升医疗保障服务效能。加强经办机构建设，提高医保经办能力，完善岗位责任、业务流程、操作规范和工作标准，推进医保工作规范化、标准化和科学化，着力提升服务质量和效率。加强基层医保经办人才队伍建设，合理配置工作人员，优化人员结构，加强业务培训，提高医保经办人员业务素质和能力水平。落实医保工作经费保障，积极探索通过政府购买服务等方式解决“有人办事”问题。加强监督检查能力建设，建立健全监管执法体系，强化技术手段，不断提高管理精细化程度和服务水平，提升医疗保障治理效能。